脑瘫儿童矫形外科治疗分析

脑瘫儿童矫形外科治疗分析
上肢手术疗法
  痉挛型脑瘫儿童的肢体畸形在上、下肢均可发生，但以下肢为多见。有人统计600例脑瘫患儿的手术情况，下肢占93.7％，上肢占6.3％上肢畸形虽然少见，但因上肢在人体生活和工作中占有重要地位，故其畸形对患儿的危害极大，需认真加以处理。上肢的功能是进行日常的细微、复杂动作。手术欲完全恢复上肢的良好功能是困难的，故上肢的手术效果有时难以令人满意。这就是要求术者在手术前对患儿进行更详细的检查，严格掌握手术适应症，对确有效果者选定手术方案。对于进行康复训练和应用矫形器，功能可改善及代偿的患儿，不要轻易决定手术。而且任何患儿手术后均应配合积极地训练和应用必要的矫形器，以保证手术取得良好效果。

脑瘫儿童上肢病变常可发生拇指向手掌内收，手指和腕关节屈曲、前臂旋前、肘关节屈曲以及肩关节内收和内旋等畸形。

（1）拇指内收畸形矫正手术：此畸形的发生是由于内收拇指肌的痉挛和挛缩或因屈拇指肌痉挛所致。拇指屈曲不能伸展，丧失了对掌功能，手不能捏夹和握物。早期可对患手进行康复训练，伸直及外展拇指，并应用矫形器矫正畸形。如患儿超过5岁，保守治疗无效者可施行手术疗法。

　　手术方法包括内收指指肌切开术、肱桡肌移位重建拇指外展和伸直功、第一、二掌骨间植骨融合术。

（2）手指和腕关节屈曲畸形的矫正：脑瘫儿童手部常见手掌指关节和指间关节的屈曲畸形。发生原因是屈指深肌和屈指浅肌的痉挛。此畸形常常合并屈腕肌痉挛所致的屈腕畸形，前臂旋前挛缩以及拇指屈曲内收畸形。畸形特点为伸腕时屈指畸形加重，屈腕时屈指畸形减轻或消失，多半没有固定性关节挛缩畸形。以上保守疗法失败，可考虑施行手术治疗，矫正畸形。

　　手术方法包括前臂屈指和屈腕肌群分段延长术、前臂屈肌起点下移术。

（3）手指鹅颈畸形的矫正手术：痉挛型及手足徐动型脑瘫儿童可以发生手指的鹅颈（swan neek）畸形。该畸形的产生原因为手的内在肌痉挛，牵拉指伸肌，造成近侧指间关节过伸而远侧指间关节屈曲的畸形。相随而来，掌侧面的关节囊和韧带变得松弛。此畸形使手指难以屈曲，握持功能丧失，因而需要加以手术处理。

  采用的手术为近侧指间关节指浅屈肌腱固定术。

（4）腕屈曲和前臂旋前畸形矫正：脑瘫儿童常出现腕关节屈曲，手向尺侧偏斜以及前臂旋前畸形。这种挛缩畸形造成腕关节不能背伸、手指不能伸展、前臂不能做旋前和旋后活动，从而造成手的功能难以正常发挥，影响患儿的正常生活。需要施行手术加以矫正。手术治疗措施为尺侧屈腕肌移位到挠侧伸腕肌腱或伸指总肌腱手术、旋前圆肌延长术 。

（5）腕关节融合术矫正腕屈曲畸形：腕关节融合术可使腕关节骨性融合在腕关节背伸功能位，既矫正了屈腕畸形又可使腕关节稳定，并处于功能位。腕关节融合术的主要作用就在于能够稳定腕关节在良好的位置上发挥最大功能。因此该手术应在手指机能获得改善、腕关节屈曲畸形矫正以及肌腱移位之后施行，也就是应做为最后采取的手术方案。手术适应症为①先用石膏固定腕关节于功能位，患儿能紧握及伸开手指。②如患儿伸腕肌力软弱或瘫痪，不宜做此手术，而应先行肌腱移位手术。对于腱移位术仍需稳定关节，以便进一步改善手指屈功能的患儿，方可施行腕关节融合术。③施术年龄须在12～14岁以上。

（6）肘关节屈曲畸形矫正：对康复训练难以矫正的肘关节屈曲挛缩，可施行肱二头肌和肱肌的肌腱延长术加以矫正。

（7）肩部内旋、内收畸形矫正：此类患儿多数经被动牵引疗法可奏效。如康复训练无效时，可行胸大肌及肩胛下肌的延长术。

有的患儿表现肩关节外展挛缩畸形，是因肩三角肌痉挛所致。严重病例可行三角肌止点的松解术。

　　六.脊柱畸形矫正

　　脊柱侧凸是脑瘫患儿常伴发的脊柱畸形。因脑瘫儿童运动功能障碍的特点所致，儿童多半不能耐受脊柱侧凸矫形器的穿戴，无法配合治疗。所以在合适的时机旋行手术，采取脊柱侧凸的器械矫正固定加脊柱融合术较为合适。

　　七.控制身体不随意运动的矫形手术

　　对手足徐动型患儿的手术治疗应取慎重的态度，因为手术难以达到理想的效果。一般来说对患儿多以采取保守治疗的方法，如进行机能训练、矫形器矫正、石膏固定等。　　

　　八.选择性脊神经后根切断术缓解痉挛

　　痉挛是儿童脑性瘫痪的主要临床症状。痉挛的存在使骨骼处于持续性张力增强的状态，限制了肢体的随意运动。造成了患儿的肢体运动功能障碍，患儿难以随意、协调的进行肢体活动，导致患儿生活活动的困难。

对痉挛的处理可采取药物治疗，手法训练，神经阻断等各种疗法。但至目前为上，尚缺乏满意、肯定的治疗手段，而成为临床上一个难题。70年代以来，南非、美国等开展了选择性脊神经后根切断术（selective poseterior rhizotomy,SPR） 治疗儿童脑瘫。对解除儿童痉挛取得了明显效果，使儿童的运动功能显著改善。

　　（1）生理学理论基础 痉挛是指患儿运动方面的病理状态。特点是与速度相关的肌张力增强、肌肉的牵张反射亢进。正常情况下骨骼肌的运动是平衡而且随意的。这种运动由大脑皮层控制，达到兴奋冲动的抑制冲动的平衡，并作用于脊髓平面的反射孤产生均衡的运动动作。当脑性瘫痪时，丧失了大脑皮层对脊髓的抑制，出现了下位中枢神经功能的释放，从而发生痉挛性瘫痪，肢体运动功能异常。肌肉的张力是由脊髓的反射弧来实现的。脊髓神经有α和γ运动神经纤维。α神经纤维参与随意的肌肉收缩，γ神经纤维则与肌张力有关，支配肌梭活动，维持肌肉张力。当有外界刺激时，向心性传入神经纤维传入冲动进入调节肌梭张力的γ神经系统，到达脊髓前角细胞，再支配肌肉使肌张力增强，产生临床痉挛的症状。所以当脑皮质脊髓下行传导束肢体运动的抑制作用发生障碍以后，进入脊髓神经后根的γ传入神经纤维传达兴奋，使γ系统处于亢进状态，是造成儿童痉挛的主要原因所在。针对这一观点，采取切断脊神经后根部分传入神经纤维的办法，降低γ神经系统的兴奋性，进而达到解除痉挛症状的目的。多位学者的临床实践证明了这一措施的有较性。

　　（2）手术的适应症及禁忌症

1）适应症①患儿年龄在3岁以上，最佳年龄5岁左右。②痉挛型脑瘫患儿。尤以单纯痉挛型患儿不合并其它类型脑瘫症状为佳。③患儿智力正常或接近正常。有利于术前准备检查评价，术后配合康复训练。④患儿术前虽肢体痉挛，但仍有一定运动能力，并且徙手检查肌力在三级以上。⑤无固定有肢体挛缩畸形。尤以未作过其它矫形手术者为好。⑥严重痉挛性脑瘫患儿，全身受累难以坐起，会阴部卫生不宜保持。手术虽然不能恢复运动功能，便有利于日常生活和护理，仍可采用此手术。

2）禁忌症①智力低下，难以配合治疗及训练者。②肌张力低下或有肌张力低下可能者。③肌力弱。有徙手检查进肌力低于3级。④手足徐动及共济失调型脑瘫患儿。⑤患儿合并扭转痉挛。⑥严重的肢体固定挛缩畸形。⑦脊住畸形及脊柱稳定性不良者。

　　（3）手术技术 常用术式为腰骶部选择性脊神经后根切断术，故以下即以腰骶部SPR为例加以叙述。选择全身麻醉，忌用肌肉松弛药物。患儿仰卧位。于腰骶部后正中切口，起自第一腰椎棘突至第一骶椎棘突。切除椎板，保护两侧关节突小关节勿损伤，以免破坏脊柱稳定性。切开硬膜后，首先找到脊神经根的出口部位。然后逆行向上找到前、后两根的会合处，在背侧的即为脊神经后根，将节段的脊神经后根分离出，并用胶皮条牵开保护。再将每一后根分成4～10个小分支。分别用电刺激器的电极刺激小分支，测定它们引起肌肉痉挛收缩的阈值。由台下助手观测并记录，最后将阈值低下的小分支切断。切断小分支的数目比例在30～60％之间。根据临床痉挛症状的不同及手术时电刺激发生痉挛的轻重程度，可以适当增减切断神经小分支的数量上。

　　手术后卧床2～3周，然后患儿佩戴腰围开始进行康复训练，训练内容包括：维持关节活动度，增加肌力和耐力，增强协调能力和平衡能力，尤其是训练行走步态，纠正异常姿势，从而用新的协调动作来代替以往习惯的异常活动方式。必要时可间断应用支具矫正畸形，维持良好的肢位，配合康复训练治疗。

　　为了争取好的疗效，仅顺利和完成手术操作是不够的。同样重要的是手术后坚持系统的康复训练，改变手术前的异常习惯运动模式，建立新的良好的运动模式，从而获得满意的疗效。
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