关于脑瘫(脑性瘫痪)(转)

关于脑瘫(脑性瘫痪)
　　【脑瘫概述】

　　脑性瘫痪(cerebral palsy)，又称大脑性瘫痪、脑瘫。脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。常合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常。基本与 小儿脑瘫同义。病变常损伤 锥体束和 锥体外系。该病与脑 缺氧、 感染、外伤和出血有直接关系，如妊娠早期患 风疹、 带状疱疹或 弓形虫病，妊娠中、晚期的严重感染、严重的 妊娠高血压综合征、病理性 难产等可导致 新生儿脑性瘫痪。

　　【脑瘫病因】 致病的原因包括胎盘异常、 胎位不正、宫内窘迫、 早产、多胎、出生时窒息，以及 新生儿缺氧缺血性脑病、核 黄疸、感染、外伤、脑出血、脑部畸形等。 1）缺氧 窒息：包括 胎儿在母亲 子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。 2）脑部受伤： 如分娩过程中婴儿脑部受伤， 新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外。 3）早产和胎儿发育不良：胎儿宫内感染，宫内生长缓慢 ，先天畸形。新生儿体重少于2500克，脑瘫可能性大大增加（脑瘫儿童中约有40%的体重低于2500克） 4）某些 遗传病和新生儿 核黄疸。 5）孕妇的原因：包括孕妇腹部外伤， 孕妇先兆流产、产前出血， 妊娠毒血症以及胎盘原因（ 胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良），还有孕妇的某些慢性疾病（ 高血压、 肝炎、 糖尿病、 吸毒、药物过量等）。

　　【脑瘫的临床分型】 由于脑瘫病因多样，临床表现各异，并随年龄增长而不同，因此．至今仍无统一的分类。2002年2月第一版全国七年制《神经病学》规划教材依据运动障碍的性质和体征，临床分为五种类型。 1、痉挛型脑性瘫痪 是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫获四肢瘫痪。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈 剪刀步态。肌张力明显增高，腱反射亢进，可有病理反射。常伴有语言及智能障碍。 2、肌张力不全型脑性瘫痪 多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。 3、手足徐动型脑性瘫痪 多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。 4、共济失调型脑性瘫痪 较为少见，是由于小脑发育不良所致，主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。 5、混合型兼具上述各型某些特点。

　　【脑瘫临床表现】 脑瘫的表现可以分为多个类型。 1． 痉挛型小孩以四肢僵硬为主要表现。 2．手足徐动型 四肢和头部出现不自主的无意识动作，做有目的的动作时，全身不自主动作增多，如面部出现"挤眉弄眼"，说话及吞咽困难，常伴有流口水等。 3． 共济失调型 以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能完成用手指指鼻等精细动作为特征。单纯性共济失调较少见。共济失调也可与手足徐动联系在一起。患儿常常无法保持一个固定姿势，当站立时，为了维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童。当行走时为了获得较稳定的平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。 下列症状有助于脑瘫的早期诊断： (1)小儿出生不久常少哭、少动、哭声低弱，过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现肉跳。 (2)生后喂哺困难，如吸吮无力、吞咽困难、口腔闭合不佳。 (3)动作不协调、不对称、随意运动很少。 (4)经常出现肌张力异常、姿势和动作模式异常。 (5)运动发育迟滞。例如，3～4个月小儿俯卧位不能竖头；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不能将手伸入口中吸吮；6～7个月仍不能翻身和独坐片刻；扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直、交叉等。

　　【脑瘫诊断】 1、询问有无 上运动神经元发育不良或受损病史，如早产、难产、高热、脑缺血、脑缺氧、 颅脑损伤、脑感染等。 2、检查有无痉挛性瘫痪、肌肉运动失调、肌张力增强、反射亢进、肌肉萎缩、关节畸形、共济失调及智力障碍。

　　【脑瘫辅助检查】 根据临床表现诊断为脑瘫的患儿，还须经以下辅助检查：①智力测试；② 脑电图检查；③ 脑干听觉诱发电位测定；④影像学等检查确诊。

　　【脑瘫预防】 1、首先是孩子出生前： （1）孕妇要积极进行早期产前检查，做好围产期保健，防止胎儿发生先天性疾病； （2）应戒除不良嗜好，如吸烟、饮酒，不能滥用麻醉剂、镇静剂等药物； （3）预防流感、风疹等病毒感染，不接触猫、狗等； （4）避免与放射线等有害、有毒物质接触及频繁的B超检查。 2、胎儿出生时，即分娩过程中。因分娩引起的胎儿窒息和颅内出血是造成小儿脑瘫的一个重要原因。应预防早产、难产。医护人员应认真细致地处理好分娩的各个环节，做好难产胎儿的各项处理。 3、胎儿出生后一个月内要加强护理、合理喂养，预防颅内感染、脑外伤等。 4、有下列情况的孕妇应尽早做产前检查： （1）大龄孕妇（35岁以上）或男方50岁以上； （2）近亲结婚； （3）有不明原因的流产、早产、死胎及新生儿死亡史； （4）孕妇智力低下或双方近亲有癫痫、脑瘫及其它遗传病史。如果怀孕早期发现胎儿异常，应尽早终止妊娠。

　　【脑瘫的心理护理】 （1）与患儿建立良好的护患关系，定专人进行护理，只有互相信任和尊重，患儿才能真实而详细地反映自己存在的心理问题，积极配合治疗，提高治疗效果。 （2）护理人员可采用交谈、问答及特定、有效的量表或问卷，对患儿及其亲属进行心理测试，以了解患儿及其亲属的心理、行为问题所在，根据患儿存在的心理问题采取相应的护理措施。 （3）护士应经常巡视病房，多与患儿交流沟通，鼓励患儿多与他人交往，不要理会社会上对脑瘫患者的误解及歧视，消除恐惧心理，锻炼社交能力，教育患儿通过锻炼照样可以自食其力，长大后要做一个身残志坚的人。 （4）指导家长帮助患儿克服依赖心理，不要什么事都替患儿去做，能自己做的尽量让患儿自己去做，培养其独立意识，使其生活能够自理，减轻家长负担。 （5）与患儿交流要耐心、细心、语调轻柔、语速放慢、使用简单明确的语言及耐心、充分地倾听，尽量解答患儿提出的问题。 （6）多安慰和鼓励患儿，少批评，患儿有了某些进步，护士要及时给予表扬和鼓励。 （7）协助家长正确地教育和引导患儿，尽量克服心理障碍，使患儿的身心都向健康的方向发展。 （8）指导家长多与患儿交流、沟通，告诉家长脑瘫患儿的康复是一个长期乃至终生的过程，光靠训练人员的训练是远远不够的，家长的帮助在脑瘫患儿的康复中起了非常重要的作用，特别是认知功能差的患儿一定要指导家长配合训练人员在业余时间对患儿进行教育和训练，这样才能起到事半功倍的效果。

　　总概： 对单纯脑性瘫痪的病儿可采取物理疗法进行治疗，如按摩、被动运动、自动介助运动、自动运动、抵抗运动、条件下运动、混合性运动、合并性运动、休息、松弛、弛缓肢体运动、平衡运动、交互运动、伸手运动等手法，这些运动的唯一目的就是帮助孩子的肢体运动，刺激神经末梢和受损的脑细胞，使瘫痪的孩子早日恢复。这些功能训练的方法不是几句话可以说清楚的，它是根据脑瘫病人而设计的一套严格的训练方法。如果孩子患有脑性瘫痪症，父母就应当带孩子到脑瘫中心接受治疗或是家人到中心学习一套治疗方法，在家里对孩子进行康复训练。外科手术，例如跟腱延长手术，可以帮助一部分病人减轻症状，但这种手术不是一种根除性手术，而是辅助性治疗，手术后的功能训练仍然很重要。除了进行运动训练以外，还以可服用一些药物，如脑活素等刺激组织代谢，长期服用这些药物可促进智力和体力的发育。

　　【小儿脑瘫的翻身锻炼】

　　小儿脑瘫尤其是重症患儿因为没有较好的头部控制功能，加上非对称性紧张性颈反射的影响，想翻身时躯干没有旋转，故需对脑瘫患儿进行翻身训练。 (1)针对小儿脑瘫不能翻身的障碍原因，首先要进行头部控制能力训练和对称性姿势保持训练，头部控制能力的训练如前所述，对称性姿势保持是要使头保持中立位，双上肢自由姿势具体可以参见正确的抱姿、卧姿。这两种训练是翻身的基础。 (2)翻身训练有很多种方法，这里介绍几种： ①逗引翻身法：先让患儿侧卧，叫他自己翻成仰卧，然后再叫他向侧面翻身。以后用发声玩具逗引，使其追逐再仰卧。同样的方法再向对侧逗引，在完成时给予夸奖，如图4．59。 ②上肢帮助翻身法：让患儿俯卧，先使患儿脸转向要翻身的方向，使其后头侧手臂向头上抬举，屈曲下肢，同时拉推骨盆，使其向仰卧方向翻动，或用玩具引逗患儿从俯卧位向仰卧位来翻。注意尽量让患儿自己来做，必要时给予扶持。注意两侧要平均翻动。 ③下肢帮助翻身法：让患儿仰卧，屈曲单侧的髋和膝带动骨盆，充分倾斜股骨来使身体扭转翻动，并慢慢减少协助使患儿自己完成动作。患儿仰卧位，持两膝，屈曲一侧的腿扭转向侧方，回转骨盆成为半侧位。反过来再回复到仰卧位后，再屈曲对侧腿，带动骨盆向对侧翻转如图4．60、图 ④手足动作分离翻身法：让患儿仰卧，然后慢慢地拉起，使头随之抬起，但切不可突然拉拽。也可以用声音或玩具引逗，使其向左前方或右前方慢慢倾斜，以达到身体整体的转动。其次，再训练手脚分离动作，即仰卧位固定肩部来扭转腰下部，或固定下肢来扭转肩部，一直训练到患儿能控制躯干为止。 ⑤浴巾帮助翻身法：在平台铺上大浴巾，让患儿挺直仰卧，然后提动浴巾的一端，向侧方向滚动，使其成为俯卧位。也可以使患儿扭转上半身，伸手去抓玩具，一点点逐渐扭转腰部，达到完全翻身。再用玩具逗引向另一侧，连续做翻身动作。 如何正视脑瘫？ (1)正视问题,面对现实,坚持科学治疗; (2)对患儿要有耐心,有爱心,有康复信心; (3)对患儿不过分保护,不怜悯、不放弃、不恐吓、不溺爱、尽可能让他/她上学和接受教育、尽量不与其他孩子相比,鼓励参加游戏和活动，尽可能让孩子多出去。

　　脑瘫姿势异常表现： 有的患儿静卧时即表现明显的异常姿势，有的患儿则在运动时表现出明显的姿势异常。静止时姿势异常包括紧张性颈反射姿势、角弓反张姿势、偏瘫姿势等；运动时姿势异常包括 舞蹈样手足徐动及扭转痉挛、痉挛性截瘫步态、小脑共济失调步态等。 1．紧张性颈反射姿势 是头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位的变化。分为对称性紧张性颈反射姿势与非对称性紧张性颈反射姿势。非对称性紧张性颈反射姿势在新生儿出生后1周左右出现，2～3个月呈优势，以后受上位中枢的控制而逐渐消失，若生后3个月仍然持续存在则为异常；对称性紧张性颈反射姿势出生后6个月仍存在则为异常。 2．偏瘫姿势 患儿常表现为一侧肢体运动，而另一侧肢体的废用，左右肢体有明显的不对称。 3．角弓反张姿势 患儿表现为四肢肌张力增高，头背屈。 4．舞蹈样手足徐动姿势 患儿表现为不自主的动作，其运动常以舞蹈的形式或扭动的形式，不间断地出现。运动外观显的持续而松散，幅度大而无法控制。 5．共济失调步态 患儿呈醉汉步态，他们常不能保持一个固定的姿势，当站立时为维持站立姿势，必须不停地进行调节。 6．其他 2个月以后的小儿仍有手紧握拳现象，患儿上肢内旋位，双下肢呈硬性伸展、交叉，尖足位。有的患儿安静时无明显的姿势异常，而当检查者突然扶患儿腋下，使其足底着床时，可见患儿下肢内收、交叉，同时双上肢内收、内旋。超过6个月的小儿仍不能呈现正常的坐位姿势，而表现出特殊的异常坐位姿势，如前倾坐位、后倾坐位等。 脑瘫儿童语言障碍

　　约70～80％的脑瘫儿童存在不同程度的语言障碍，他们在呼吸、共鸣、言语和大脑综合等方面都受大脑损伤的影响，不能正确控制言语所需要的运动，致使说话的速度过快、过慢，或者不准确、不流畅，甚至失语。脑瘫儿童的语言障碍多属于构音异常，表现因肌控制失调，造成构音器官衰弱、迟钝、不协调。这种情况被称作为呐吃（dysphasia）。 痉挛型儿童的典型表现为肌张力增高，抵抗肌不能互相协调收缩。当患儿说话时，面部、口腔部及舌部肌肉的痉挛往往导致构音异常。 徐动型儿童的构音动作有时缓慢并且费力，而有时则快而无规则，不自主的头部和发音器官的运动与发音所需要的运动矛盾，发音器官在发声时相互碰撞部位不完全、不准确，舌尖上提困难。 共济失调型儿童，则由于肌肉收缩力量不够，造成言语不清。 脑瘫失调型表现 脑瘫失调型是由于损伤小脑，脑干损害，失去平衡功能的病型。不但肌张力低下，而且肌收缩的调节也不准确，从而不能完成正确的动作。手和头部可看到轻度摇颤（震颤）。多数用拐杖可以行走，但不能调节步伐，当迈大步走时有失去平衡倾向。所以像醉酒人走路一样，摇摇晃晃容易跌倒。重病者不仅步行时常摔倒，坐位时亦不稳定，上肢功能障碍明显。轻、中症病儿常伴有智能障碍。语言以缺少抑扬声调，而且徐缓为特征。眼球震颤极为常见，可伴有先天性白内障，触觉、知觉异常，肌张力常低下。

　　【脑瘫康复与教育的建议】 对一般孩子而言，教育无非是多加一点知识或少加一点知识，可是对残疾的孩子来说，教育成了他们适应生活，从不能生活到能自理生活，从不能活到能活的条件。——邓朴方。这对于脑瘫孩子来说更加现实，但大部分的脑瘫孩子只能呆在家里，无法与同龄的孩子一样上学，有些重度脑瘫孩子甚至只能在床上度过，这是很残酷的事实，这事实并非不能改变的，因为大部分的脑瘫孩子还是可以接近正常人的水平或降低到中度的，可惜的是许多脑瘫孩子未能得到比较好的康复治疗，康复治疗与教育对脑瘫孩子来说是从不能活到能活的条件，有些家长重康复治疗，轻教育，笔者认为这样的思想是错误的，在21世纪信息化社会，竞争非常强烈的社会，如果一个正常的孩子，不接受任何的教育，将来他必然成为社会的废人，更何况情况很特殊的脑瘫孩子？，可想而知，当教育与康复的地位同等的时候，笔者相信大部分的中度脑瘫孩子至少不会在家中度过，有些脑瘫孩子由于小时候失学，当他们长大懂事的时候，就会感觉到很无奈，他们上不了学，也就不了业，他们只能在无聊中度过。笔者认为专门为脑瘫孩子办一所家长都能接受的义务教育学校比较好，因为大部分的家长都不想让孩子去普通学校就读，原因很复杂的，所以笔者认为不如建专门的脑瘫学校。 康复治疗与教育结合的脑瘫学校；由于脑瘫孩子需要长期的康复治疗，但也不能因为康复治疗而放弃教育，所以康复治疗与教育结合是非常有必要的，可以让每个脑瘫孩子的康复价值放大到最大化，同时也不影响他们学习和接受教育。幼儿园主要以康复治疗为主，小学采用康复治疗与教育结合，初中普通班以应付中考和适应社会与适应普通学校生活为主，这种学校并不全是特殊教育学校，设有普通班，也设有特殊班，普通班是招收能接受普通教育的脑瘫孩子，特殊班是招收无法接受普通教育的脑瘫孩子，普通班和特殊班的区别就是，教材不同，质量指标不同，升学不同，普通班使用普通学校的教材，注重升学率，普通班必须配合现行的普通教育制度和升学制度，普通班的初中毕业生可以参加普通中考，普通班除了康复治疗，生活能力训练等特殊课程以外，与普通学校没有什么区别。特殊班使用特殊教育学校的教材，注重生活自理能力和就业率等，特殊班的初中毕业生继续接受职业教育或到特殊教育学校上学。笔者虽然不赞成专门的脑瘫学校，这种隔离式教育对脑瘫孩子的成长有很大的负面影响，但由于考虑到脑瘫的特殊性，因为脑瘫需要长期的治疗，从最大的限度降低脑瘫对孩子的伤害。初中毕业的孩子，由于年龄比较大，没有多少康复价值了，他们也将要走向社会和面对大学生活，因此笔者认为没必要办专门的普通高中部，就让他们在普通学校继续完成他们的学业吧，为将来读大学和工作做好准备。但由于考虑到无法接受普通教育的学生，笔者认为最好办特殊教育职业高中，仅招收特殊班的学生。由于考虑到学习应试课程的时间比较短，笔者认为应该办个中考复习班，为了防止普通班的初中毕业生，因为未能通过中考而无学可上，在家无事可做。这种学校存在的目的就是尽可能帮助脑瘫孩子回归普通学校和拥有正常人的生活，而不是鼓励他们正常的学生和社会隔离开，如：当一个脑瘫孩子无法写字，无法适应普通学校学习生活等，经过脑瘫学校康复和培养后，能适应普通学校学习生活后，可以选择留下继续完成义务教育或转学到普通学校就读。