儿童脑瘫 康复治疗

　　一、小儿脑瘫的概念

　　 小儿脑性瘫痪（简称小儿脑瘫），是指小儿出生前到出生后一个月发育时期内因某些高危因素损害了未成熟的脑组织，导致中枢性运动障碍及姿势异常的非进行综合征，同时部分伴有智力低下，言语，视觉、听觉、摄食障碍等并发病。

　　★概念核心内容为三个要素：发育时期；非进行性；永久性

　　三个条件：

　　★运动发育迟缓；异常姿势反射；异常运动模式

　　据统计，1998年，我国0—6岁脑瘫患病率为1.88‰，全国有0—6岁脑瘫患儿31万，并且每年递增4.6万例。

　　（1）脑瘫与外周性脑积水的关联；

　　（2）脑瘫与脑发育不全的关联。

　　 二、小儿脑瘫的病因

　　 引起小儿脑瘫的原因较复杂，常见与以 下高危因素有关：

　　1、出生前的高危因素，如母亲妊娠高血压， 重度贫血，放射性损伤，宫内病毒感染，胎盘异常等；

　　2、分娩时的高危因素，如早产、低体重，围产期缺氧缺血性脑病、难产、窒息缺氧、颅内出血、脐带绕颈、核黄疸等；

　　3、出生后的高危因素，如高热惊厥，脑炎等

　　最主要的病因（三方面）

　　（1）窒息缺氧

　　（2）早产

　　（3）核黄疸

　　三、脑瘫临床表现、分型

　　 （1）根据运动障碍的性质分型

　　A．痉挛型 最常见，约占60%，主要表现为肌张力增高，肌肉僵硬，肢体活动受限，被动运动阻力大，有折刀样痉挛，腱反射亢进，病例反射阳性。

　　B．手足徐动型 也常见，约占20%，病损部位在椎体外系或基底核，主要表现为肌张力变化不定，或过高或过低，运动的目的与结果不相符，伴有四肢、躯干不自主运动，喂养困难、发音困难、舌体大、易激惹等症状。（核黄疸）

　　C．共济失调型 为小脑病变，约占5%，主要表现为平衡能力差，如行走摇晃等，肌张力低，常伴有眼球震颤。

　　D．迟缓型 一般见于2~3岁以前的小孩，，主要表现为肌张力低下，肌力不足，抗重力能力缺乏，难以维持固定姿势，常伴有呼吸、吞咽、进食困难等，

　　E．混合型 同时兼有两种以上类型的特点，如痉挛型伴有手足徐动型等。

　　F．僵直型、震颤型等，较少见。

　　（2）根据肢体障碍情况的分型

　　A．单肢瘫痪

　　B．偏瘫

　　C．三肢瘫

　　D．四肢瘫

　　E．截瘫 双下肢受累，躯干及上肢正常

　　F．双瘫 四肢均受累，但双上肢重

　　四、早期诊断条件

　　1、新生儿期内表现为哺乳困难，哭声微弱，自发运动少，肌张力低下或增强，新生儿痉挛，好打挺，易惊。

　　2、1—3 个月婴儿拇指内收（拇指屈曲，余四指将其握入其中），不注意看人，不凝视，头不稳定，不能抬头。

　　3、患儿3个月时仍不能正常抬头，俯卧位时双上肢不能支起上身。双手不能张开，放到手中一个小棒等物品不会抓握。

　　4、患儿4个月时不会两手抓到一起玩，不会玩衣服等，不会咿呀学语，不会微笑及在高兴时发出一般叫声或尖叫声，不追视，不会翻身，不抓物，坐位呈全前倾或半前倾。

　　5、四肢发硬，双手紧握，双足下垂，不能放平，用手扳动患儿的肢体关节时有抵抗、发紧的感觉。

　　6、四肢柔软、无力，关节的活动度过大，到1岁时或更大，仍不能抬头，不能坐住。手在拿食物时，不能顺利送入嘴里。

　　7、患儿的动作明显比正常婴儿少，如手脚少动，抱起时双下肢不能弯曲及乱蹬，而是伸直，有的出现双下肢呈交叉姿势。

　　五、脑瘫康复治疗的原则

　　 1、早期康复治疗

　　最理想的早期治疗是争取小儿出生后0~9个月的阶段。

　　2、康复治疗与教育相结合，与游戏玩耍相结合

　　3、康复治疗与有效药物和必要手术相结合

　　4、康复治疗与中医治疗相结合

　　5、康复治疗患儿与训练家人相结合

　　六、脑瘫的综合治疗

　　 脑瘫的治疗涉及神经内、外科，儿科、矫形外科、脊柱外科、心理科及康复科等诸多专业，需要综合康复治疗，其治疗方法和手段介绍如下：

　　1、药物治疗：

　　（1）神经营养及促进大脑发育等药物，包括大脑水解蛋白类，如脑活素、脑多肽、脑蛋白水解物，神经生长因子等。神经节苷酯类，如GM-1、脑酐激肽、翔通等。其它类神经营养药，如脑复康、胞二磷胆碱、能量合剂、贝科能等。

　　（2）扩张脑血管、改善脑循环等药物，如东莨胆碱、复方丹参注射液等。

　　（3）抗肌肉痉挛的药物，如巴氯酚、左旋多巴、美多巴等。

　　（4）抗癫痫药物，丙戊酸钠、卡马西平、妥泰、利必通等。

　　（5）抗多动药物：氟哌啶醇、安坦、奥氮平等。

　　（6）抗肌肉痉挛的注射治疗：

　　A、肉毒毒素（BTX-A）注射疗法；肉毒素作用于神经突触与肌肉的结合部，阻止神经活性物质的释放，从而解除肌肉的痉挛。将适量的肉毒准确注入肌肉痉挛部位，达到放松肌肉的作用。

　　B、巴氯酚鞘内注射疗法；将巴氯酚注入或由注射泵泵入脊髓腔内，抑抑制神经冲动，达到解除肌肉痉挛的作用。

　　（7）中药内服外敷药物治疗。

　　2、脑瘫的康复治疗：

　　包括现代康复治疗和传统康治疗；

　　现代康复包括：

　　运动治疗（PT）

　　作业治疗（OT）

　　语言治疗（ST）

　　感觉统合训练

　　物理治疗（电疗、水疗、生物反馈等）

　　矫形器、支具的使用

　　音乐疗法

　　文体活动

　　传统康复包括针灸、推拿、中药薰洗等。现代康复的理念是终身治疗，所以讲贵在坚持，才能得到好的效果。

　　康复治疗室

　　3、外科治疗：

　　外科治疗包括神经外科手术治疗和矫形外科手术治疗。

　　A、神经外科手术治疗：

　　立体定向及功能性神经外科手术：主要是通过立体定向的方法，损毁大脑中的某一功能团，达到控制不随意运动功能障碍的目的。（如共济失调、手足徐动、扭转痉挛、午蹈病等）。

　　选择性脊神经后根切断手术：是通过部分切断脊神经后根，打破运动神经冲动的循环通路，降低运动神经的冲动，达到解除肌肉痉挛的作用。

　　颈动脉外膜剥脱术：此手术主要是通过剥离颈动外膜来达到破坏其中的迷走神经网，从而达到减轻上肢肌肉痉挛，促进发音、解除流涎、控制上肢、肩、颈部肌肉不自主运动的目的。

　　B、矫形外科手术治疗：

　　矫正肢体畸形、纠正不良姿势的软组织松解、延长手术：通常病人有剪刀步态，足跟不着地等情况，如畸形固定，可通过此手术治疗。

　　（1）平衡肌力、功能重建的肌腱转移及肌肉替代手术：可通过肌腱转称或肌肉替代的方法，来矫正畸形，恢复肢体的功能。

　　（2）矫正骨关节固定畸形的骨骼截骨矫形手术：如肌肉痉挛长时间得不到治疗，导致骨骼畸形，必须行截骨矫形手术。

　　（3）获得关节稳定的关节融合手术：如肌肉不正确的牵拉，导致关节畸形、不稳，将关节融合，得一种稳定，对恢复患儿的运动功能有好处。

　　（4）解除某一固定部位肌肉痉挛周围神经缩窄手术：是通过周围神经缩窄的方法，缓解局部肌肉的神经冲动，达到降低局部肌肉张力的作用。

　　（5）因痉挛肌肉不下确的牵拉引起关节脱位的关节切整复、固定手术：长期痉挛肌肉不正确的牵拉，造成关节的畸形或脱位，通此手术来达骨关节正常的对应关系，恢复病人的运动功能。

　　4、脑瘫的心理治疗：

　　脑瘫的病人往往伴有精神发育迟滞、行为异常、多动、注意力不集中、脾气暴躁等，由于不能与正常孩子在一起玩，患儿往往比较孤僻、叛逆性格，心理阴暗等，如上述问题得不到及时的解决，扭曲的心理状态仍会毁掉孩子的一生。各位家长必须引起重视。

 　　　脑瘫为脑性瘫痪的简称，是小儿常见的疾病之一，严重地影响了儿童的身心发育，如不能及时有效得到诊治极有可能造成患儿终身残疾，给孩子造成极大的痛苦，给家庭和社会带来沉重负担。那么儿童脑瘫的康复治疗的方法有哪些?下面我们做具体的介绍。

　　　　(1)运动康复包括粗大运动、精细运动、平衡能力和协调性训练。

　　　　(2)生活自理能力训练和作业疗法以达到训练手的功能。

　　　　(3)并存障碍治疗如及时控制癫痫发作，矫治视觉、听觉和口面功能障碍，改善和发展认知功能，进行语言训练。

　　　　(4)培养良好心理素质，矫治情绪、纠正行为异常，增加患儿克服困难的信心，培养社会交往能力。

　　　　(5)促进智力发育，接受教育，学习文化。为将来参与社会活动创造条件。

　　　　(6)使用矫形器具，对已发生严重挛缩和畸形者可予骨科手术矫治。手术恢复期

　　 目的：预防手术并发症的发生

　　 注意事项：因手术方式而不同

　　SPR术后需要注意的事项

　　术后当天禁食水，次日再逐步恢复正常饮食，一般饮食恢复有一个过程：由少到多，由稀到干，由软到硬。

　　术后卧床时间较长，胃肠蠕动功能减弱，可能出现胃肠胀气，便秘等情况，需要进食容易消化的食物，避免进食容易产气的食物，如牛奶、豆制品等，并可由家属行腹部顺时针按摩。

　　术后卧床翻身要注意轴线翻身，以免扭伤腰部，可采取仰卧、侧卧、俯卧位。

　　术后第3周后方可坐起，第4周后方可下地行走，但术后第2天即可开始康复运动训练，如床上抬高下肢、主动和被动关节运动训练等，一开始运动量及力度较小，以后逐步加大。

　　术后可能出现发热、头痛、头晕、呕吐、腰痛、下肢麻木无力等情况，属正常反应，家长不必太过紧张，经适当对症处理后均可逐渐缓解。

　　远期

　　SPR手术的目的是降低下肢肌张力，但肌张力的降低不是立即的，而是有一个渐低的过程，术后需要坚持肢体的康复训练，必要时还需要进行肢体矫形手术。

　　 周围神经缩窄术

　　手术需要全麻，术后当天禁食水，次日再逐步恢复正常饮食，一般饮食恢复有一个过程：由少到多，由稀到干，由软到硬。

　　术后第2天即可下地活动，鼓励早期开始康复运动训练，需要一直坚持至成年以后

　　术后需订做矫形支具以辅助康复

　　术后可能出现肢体疼痛、麻木等感觉异常，属正常情况，一般可缓慢消失

　　矫形手术

　　 按程度分类：软组织矫形手术

　　骨关节矫形手术

　　按部位分类：上肢矫形手术

　　下肢矫形手术

　　手术麻醉可能引起术后暂时性排尿困难，可先经过局部热敷、按摩诱导排尿，如仍不能排尿，则可予以药物或导尿，尿管一般留置2天左右，拔除尿管前1天先行夹闭尿管训练膀胱功能。

　　肢体矫形手术后大多需要石膏固定，上肢一般采用石膏托固定，下肢一般采用管型石膏固定，起到制动的作用，有利于组织恢复愈合。

　　石膏固定时间

　　 通常软组织矫形术后需固定4~5周，骨关节矫形术后需固定6~8周，具体时间根据手术方式、部位、患者体质、恢复能力等综合因素考虑，骨关节矫形术后石膏拆除时间需根据X片结果决定。

　　矫形手术石膏固定需要注意两大方面

　　 过紧,造成压迫。过松导致影响制动效果。

　　观察方法

　　 皮肤受压迫：如肢体某个部位出现固定性、持续性疼痛，当怀疑皮肤受压，多发生于骨性隆起的部位，需要立即进行石膏开窗或松解的方式解除压迫并进行创面换药。

　　血液循环障碍：观察指甲或趾甲的色泽，如出现苍白，用指压松开后2秒以上不能恢复红色，则提示有血液循环障碍，需行石膏松解。

　　神经受压迫 ：让患儿主动的伸屈手指或脚趾，如出现活动不能则提示神经损伤可能；如患肢末梢皮肤出现明显感觉减退或消失也应警惕神经受压，需立即行石膏松解，并予相关药物营养神经治疗。

　　骨筋膜室综合症 ：是指石膏过紧或肢体肿胀明显，造成肌肉内压力过高，压迫血管神经，严重者可造成肢体坏死，最特征的表现是他人被动活动患者的手指、足趾，患者感觉剧烈疼痛，需要立即行石膏松解，并予骨筋膜室切开减压。

　　 矫形手术

　　 石膏过松：影响制动效果，需要更换石膏

　　拆除石膏后常出现什么问题？

　　 毛孔粗大，皮肤粗糙

　　手/脚变瘦，力量变小

　　关节僵硬，活动不灵活

　　活动后出现关节疼痛、肿胀

　　活动时姿势不佳，平衡性差

　　原因及解决方法

　　毛孔粗大，皮肤粗糙

　　多见于管型石膏，因为长期不透气所致，一般不需特殊处理，温水擦浴即可，如瘙痒明显可抹痱子粉

　　 原因及解决方法

　　 手/脚变瘦，力量变小

　　属于废用性肌萎缩，经过一段时间的功能训练即可恢复肌肉体积及力量

　　关节僵硬，活动不灵活

　　因长时间制动引起关节周围软组织挛缩，一般经过一段时间康复训练可逐渐恢复，并可通过中药泡洗加快恢复

　　活动后出现关节疼痛、肿胀

　　因长时间制动引起静脉回流功能较差以及废用性骨质疏松，一般经过一段时间康复训练可逐渐恢复，并可通过中药泡洗加快恢复

　　活动时姿势不佳，平衡性差

　　因术前长时间适应畸形的运动模式，当畸形纠正后反而处于不适应的阶段，一般经过在康复医师指导下进行一段时间康复训练可逐渐恢复正常运动模式

　　手术后康复的必要性

　　 康复治疗是脑瘫的基本治疗

　　 手术降低肌张力或矫正畸形，都是为了更好的康复

　　手术+康复1年 > 康复10年

　　术后发生的肌力下降、关节僵硬、运动模式不适应等情况，都需康复治疗来改善。