脑瘫家庭治疗

　　脑瘫儿童的康复效果

　　脑瘫患儿受损的脑组织不会变得更糟，但随着儿童年龄的增大，脑瘫对儿童生活的影响会变得更明显，并可发生肌肉挛缩，关节变形或畸形。

　　○脑瘫对每个儿童的影响是不同的。较轻的患儿可以学会步行，只是稍显不稳。有的孩子可能手的运动有困难，严重的可能需要帮助才能学会坐，日常生活难以自理。

　　○所有脑瘫儿童可以从早期教育和训练中得到帮助，有利于他们的发育。尽管不予治疗，但只要我们像抚育正常孩子那样，抑制其异常动作姿势，促进其正常运动发育，努力防止挛缩和关节变形，会对孩子产生良好的作用。

　　○ 儿童脑瘫的预后，关键在于为患儿进行康复治疗的早晚，脑损害的程度，以及是否有并发症。越早进行帮助，改善会越大。因小婴儿脑还没有成熟，容易控制、塑造，促使残存组织发挥代偿作用，争取运动功能正常化，达到生活学习自理。我们不是已经看到不少脑瘫病人用脚画画、写小说、成为奥运会运动员、社会活动家吗?

　　○早期康复训练可以防止肌肉萎缩，挛缩和关节强直与骨骼畸形。手术矫形后也必须配合功能训练，作业疗法才能巩固效果。对合并损害也不能忽视，给予多方面刺激（包括声音、语言、游戏等），对智力也有相应的提高。

　　三、康复的特点

　　（1）对于脑瘫儿不仅要考虑其存在的障碍，而且还要考虑与其发育过程中出现的发育迟缓和异常。

　　（2）由于患儿年龄的不同，所以应按照各个发育阶段，制定相应的康复目标。

　　（3）在发育过程中的小儿，脑部受到损伤比成人恢复得好，也容易取得训练的效果。

　　（4）由于小儿不能很好地叙述自己的症状，除对患儿的一般观察外，还应对有感觉障碍的患儿认真检查压疮和关节挛缩等并发症。

　　（5）家长参与康复治疗具有重要意义，特别是母亲。因此患儿家属应掌握康复训练及护理的方法，消除不安情绪。

　　（6）经过必要的医疗康复训练后，应尽量创造条件，使脑瘫儿能参与健全儿童的学习、生活和娱乐等活动。

　　四、脑瘫儿训练的年龄阶段划分

　　1. 婴儿初期的训练：也称超早期训练。出生后6个月以前，脑瘫的症状还未完全出现阶段的训练。可期待完全恢复正常。

　　2. 婴儿后期至幼儿期的训练：也称早期训练。 6个月至3岁患儿，脑瘫的症状已有表现，但是挛缩畸形等尚未产生阶段的训练此期运动功能可有大幅度的改善。

　　3. 学龄前期的训练：也称功能训练期。脑瘫的症状已固定、挛缩畸形已经产生、功能障碍已确定。此期间应一面继续运动训练，一面需借助拐杖、支具、轮椅、生活自助具等训练。

　　4. 年长儿的训练：社会适应性训练。主要是适应社会能力的提高、接受教育、职业训练等。

　　五、运动训练

　　目的：改善残存的运动功能，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动发育以及提高小儿日常生活能力。

　　内容：有姿势矫正训练；肢体和躯干促通训练；基本移动动作训练；平衡训练；步行训练；上下阶梯和过障碍训练；跑步训练。广范围来说也可以包括作业疗法和日常生活动作的学习和训练。

　　1. 训练头部控制的方法

　　（1）痉挛型 此型患儿经常是后仰的，所以，训练者将两手放在患儿头部的两侧，把颈部向上拉长，并用前臂将患儿的肩膀往下压。用手抓住患儿的前臂，将他的手抬高且往外转，拉坐起来，即可使患儿的头抬高而保持正位。

　　（2）徐动型 此型患儿的肩关节往往外转，双手或一手扭曲。训练者应将患儿的手臂拉直往内转而稍往下压，慢慢将患儿拉坐起来，可促进患儿的头部保持抬高而向前。

　　（3）肌张力低下型 由于肌张力太低，患儿的头无法控制在正中位置。训练者应用手抓住患儿肩膀，用大拇指顶在胸前，将肩膀往前以给患儿较大的稳定性，协助将头抬起。

　　其它刺激患儿头部抬起的方法：

　　（1）将患儿放为俯卧位，两臂伸直往前，轻抓患儿两肩中点或两肩胛中央处。

　　（2）在患儿的尾椎部位加压或刺激，其头部和脊椎就会抬起。

　　（3）把患儿放于俯卧位，将手往外拉。

　　（4）将患儿放在坐姿，手往外拉，也可促进头部的抬高。

　　（5）在其胸下置放小枕头，或毛巾卷令其仰卧上，用声音逗他，使他一点点抬头，逐渐增加其保持时间。

　　七、语言训练

　　1.了解婴儿语言发育的规律

　　未满月的小儿对声音都有反应；2个月时会发音和出声笑；3个月会尖声叫；4～5个月时叫他名字有反应；6～8个月会发出"爸爸"、"妈妈"的声音，但无所指；9～12个月会叫"爸爸"、"妈妈"而有所指；13个月会说3个字的句子，14个月能说出身体一部分名称；2岁会说出姓名等等。

　　2. 脑瘫儿常见的语言问题

　　1）痉挛型 最常见的语言问题是喉部和构音肌肉都因痉挛而无法收放自如，因此无论在发音或表情的变化都很缓慢，声音微弱，呼吸也无法与发声互相配合，说话显得结结巴巴的。

　　2）徐动型 因为肌肉张力出现间歇性的变化，说话时常出现忽高忽尖的怪音调，并伴有夸张、扭曲的脸部表情，讲话时显得非常吃力。90%的语言障碍是运动性发音困难。

　　3）肌张力低下型 患儿全身无力，发出的声音也极微弱。

　　听力障碍的患儿因为听不到外界的声音，发声就只停留在婴儿式的原始发音阶段，不去模仿外界的声音，对背后或听不到的声音刺激往往毫无反应。智力不足的患儿不易了解外界声音的意义或别人讲话的内容，学习语言本身就非常困难。

　　3. 训练方法

　　一个小儿在他学会说话以前，就已学会了理解语言。可以先按着别人所说的做出反应，因此应当尽早地开始语言训练，最好在婴儿期即开始接受各种刺激，这是语言发展的基础。不论小儿对你所说的话能不能做出反应，都要和他交谈。开始小儿发出的声音不管有没有意义，都要向他表示高兴，这样反复多次的交谈，小儿就会逐渐懂得他发出声音的意义。

　　语言训练的姿势：语言训练要建立在头部、躯干控制已建立是基础上，嘴部动作的加强与进食训练等基本条件上。训练时患儿要坐稳，保持头部正中位，眼睛与施教者的口同高。

　　语言训练首先是发音训练。教会患儿下颌控制法与呼吸控制法，学会用嘴和鼻子呼吸。训练患儿听力、视力、感觉、味觉等感官器官，接受来自各方的刺激。有其它障碍的要及时治疗，如发现听力障碍及早装上助听器；有视力障碍的及时纠正等等。

　　要训练患儿模仿能力，与之谈话。语言训练师的声音要准确，音量要大、语调要有高低、速度要放慢、要带有表情和动作，要使患儿感兴趣；要有耐心，使患儿感到亲切、无恐惧害怕等心理。当患儿有进步时，一定给以鼓励和奖赏。

　　4.怎样和脑瘫病儿交流？

　　交流是指我们理解他人所给的信息，并能向他人表达自己的思想、需要及感受。

　　要理解脑瘫儿童的交流方式和特点，例如多数孩子能听，也能及时重复。但因头、脸、嘴和舌运动控制困难，说话不清晰，如果你不能理解时，他会因受挫而停止说话。

　　鼓励儿童用其他可能方式交流，如以面部表情、写字和画画等。

　　要和社区所有儿童交谈，和他们一起玩耍。对他们学会做的事情给予赞扬。让儿童听说话时眼睛看着你，保持头向前。

　　给儿童找一个可以引起别人注意的玩具，例如给他一个摇铃或一个摇鼓。

　　八、Vojta氏和 Bobath氏方法简介

　　1.Vojta方法

　　由德国Vojta博士首创，根据神经医学原理，提示了脑损伤后，影响运动协调要素的协调，会产生中枢性协调障碍，和姿势异常，提出了早期诊断的手段。

　　Vojta治疗手法主要有两种。进行训练时先摆一定的体位，以后治疗师刺激主诱带（如颜面、上肢的前臂内侧、下肢股骨内侧髁等）和辅助诱发带的刺激点（如肩胛骨内侧缘）引起病儿局部肢体肌肉活动，远隔应答反应在对侧肢体和躯干，而诱发儿童卧腹爬和翻身运动。从而使有中枢性协调运动的脑瘫儿正常化。本法有些象我国的穴位压按法。每天须做二次，每次10～15分钟，要求准确。对婴儿效果最好，也有成人有效的病例报告。

　　2. Bobath方法：

　　此方法的观点是从神经发育出发，让为用关键点来抑制异常姿势反射，可以促进正常的运动模式和姿势，将发育训练引入治疗脑瘫中，就可达到治疗目的。可以在社区，家中应用，并结合育儿运动锻炼，一周1～2次指导，让母亲从卧位、坐位、立位来进行。

　　婴儿最好从6个月前后开始进行。①正常的伸展模式的练习，使婴儿下肢稍稍外转、外旋，使颈部、脊柱、髋关节充分伸展。②同时诱导上肢正常的支持性，如在臀部加压刺激，可使此姿势增强。③父母利用膝部加腹部，小儿的上肢向后方伸展来诱导躯干和颈部的伸展。④从躯干上部来训练颈的立直，这种姿势下，稍稍前后左右活动更为有效。训练颈立直和控制躯干伸展，对学会坐位有好处。⑤用于练习侧卧位对称姿势，双手合，使之接触口。⑥仰卧位两足两手合一起，并使接触口部，对获得和口的协调性有利。⑦从仰卧位向俯卧位翻身。⑧胸部和骨盆之间导入分离回旋，同时在俯卧位伸两上肢而抬起上体，和以一侧上肢支持而使肢体扭转。以上为完成婴儿的身体和四肢的对称姿位，四肢与口的协调性，躯体的分离回旋发育训练。如果实施好，可以达到Bobath氏的以下目的：发展正常运动能力和自动反应能力；促进正常的姿势反射产生；阻止异常的姿势反射活动。

　　一、康复治疗原则

　　脑瘫的治疗原则是早期、综合治疗，其关键是运动训练，效果取决于治疗的早晚、手法、持续时间长短。最好在出事后6个月内能够确诊，最迟不要超过3岁。

　　二、综合康复治疗的内容

　　（1）根据不同的障碍采用以大运动及下肢运动为主，或以上肢运动及精细动作为主的运动功能训练。训练时要按照运动发育顺序，如从头部的控制到翻身、坐、爬、站、走等顺序先后训练。

　　（2）日常生活基本动作训练是脑瘫儿最基本的训练，包括饮食、清洁、脱穿衣鞋、大小便以及语言交流等。

　　（3）保持健康的身体。

　　（4）辅助性药物治疗。如促进脑细胞代谢药物、抗震颤麻痹药、镇静药、中药等。

　　（5）外科手术（矫正挛缩畸形等）治疗后及时配合康复训练。

　　（6）矫形器的使用。目的为增强肌肉的控制能力及预防畸形的发生。

　　（7）遵循康复的整体性，在医疗康复的同时要进行教育、心理，及社会诸方面的全面康复，达到患儿的身心健康。

　　（8）寓治疗于游戏中。用游戏的方式引导患儿达到要其做的动作，如抬头、翻身、爬等等。

　　（9）要同时培训父母，使之参与患儿的治疗，并且经常地、适当地给患儿鼓励。

　　（10）持之以恒。发育是循序渐进的过程。脑瘫的治疗一方面可改善功能、提高能力、防止并发症；一方面可促进患儿的正常发育。

　　九、其它康复训练

　　除以上疗法外，尚可配合手术疗法。手术的目的是缓解痉挛、解除挛缩、矫正变形、整复脱臼等。另外还可配合支具疗法，其目的是保持肢体的功能位、支持体重、预防变形等，常用的有短下肢支具，长下肢支具、附有骨盆带的下肢支具、前臂手指夹板、夜间用矫正支具、训练用辅助支具等等。

　　如果肌肉处于持续收缩状态，如果没有充分的拉伸机会，长时间会使肌肉变短，关节活动受限，即为挛缩。如果发生在屈肌群时其关节就不能充分伸展，这叫做屈曲挛缩，这最易发生在肘、髋、膝关节以及手指关节。前臂的内收挛缩也在脑瘫儿童中常见。

　　挛缩在手足徐动型可以发生。小时候能走的小儿，而到中学坐轮椅生活，几乎都是由下肢屈曲挛缩而致。一旦发生除了手术没有他法，所以一定要从幼儿期开始，每天要至少一次缓慢的活动各关节，拉伸屈肌使之充分伸展来预防挛缩的发生。

　　除上以外，脑瘫还必须进行以下的康复内容：

　　1.教育康复

　　脑瘫儿应与健康儿同样享受教育的权利，而且应尽量和健康儿一起进行教育。特殊教育和普通教育同时进行。

　　脑瘫儿学前以医疗康复为主，以后以教育康复为主。医护人员应与学校、家长密切配合，利用一切可能条件为脑瘫儿获得受教育的机会。

　　2.社会康复

　　为了使脑瘫儿获得社会生活能力，促进脑瘫儿全身心的发展，社会康复的作用是相当大的。脑瘫儿从综合康复开始，并与正常儿接触才能达到社会康复，要求康复工作人员要有多方面的社会知识，如要了解一些社会福利法、社区福利事业等等。在训练脑瘫儿自立生活的同时为脑瘫儿创造走向社会的条件。

　　3.职业康复

　　实现经济生活的独立、自主是脑瘫儿的康复目标。由于目前我国经济条件所限、对脑瘫儿的职业培训、就业等都还有困难。但仍可充分利用现有条件，动员全社会力量，支持具有能力的脑瘫儿。通过适宜的职业康复手段，使之具有就业能力，提供适宜的就业，促进其重返社会。

　　2. 四肢训练方法

　　（1）上肢常见的痉挛型小儿，头歪向一侧，肩关节内转下压、手肘弯曲前臂内转而手心朝下，腕关节屈曲，大拇指握于手心。可将手臂抬高、伸直、向外转，并将拳头张开。若肘部弯曲很厉害，可以将它向内或向外转，同时即可及手臂伸直。若患儿的拳头紧握，可以利用手臂伸直外转的方法使手腕和手指都自然伸直。用手将患儿的手掌平放、腕部向上屈，使手活动腕、肘、手一起伸直的方式。

　　控制徐动型脑瘫手臂。典型的伸直模式，常见于徐动型患儿，肩关节外转，双手或一手挛曲，而常见髋关节过分挛曲现象。方法为将小孩的手向内转而稍微往下拉，当小孩向前拉时，再慢慢将其手向上抬，如此可促进小孩头向前弯，拱背，并改善髋关节过分弯曲现象。

　　（2）下肢 下肢呈僵直并夹紧时，最好的活动方法是控制膝关节，时双腿外转，自然轻易地分开两腿夹紧时可将髋关节弯起来，并旋转活动髋关节即可放松。两腿鹰爪般钩起来的，活动时先将下肢往外转，足背屈，然后将脚趾拉直。

　　3. 翻身的训练

　　将患儿的头转向一边，用手紧紧固定他的下颚，在第五胸骨间隔处外压，并且推向胸前的对侧，患儿的身躯就诱发出反射式的翻身动作。用患儿自身盆骨的转动带动患儿的翻身动作；手臂控制式的翻身方法，用头部控制式翻身的方法。

　　使小儿仰卧或侧卧在大毛巾、大浴巾、吊床上，使之倾斜翻身。 对肢体紧张儿童，先将他后臀抬离地面，用手握其手足卷成象个球，从一边滚向另一边，使他的身体放松，可左右翻滚。训练他从侧卧位翻身，活动他的腿，扭动他的身体。同时握住前臂，鼓励他转头并将前臂转过来。

　　4. 坐姿训练

　　（1）痉挛型 先将患儿的两腿分开，上身前倾，并用手将下肢压直，并且鼓励患儿向前弯腰。

　　（2）手足徐动型 将患儿两脚并拢弯曲，并用手捉住肩膀，向前内方转动，让他自己用双手撑在两旁支持自己。

　　（3）肌张力低下型 训练者抱住患儿，用双手在患儿的腰椎部位往下压，并且用大拇指放在脊椎两旁给以固定力，可促进头及身躯的伸直。当患儿学会坐稳后，可以常常前后、左右把他推动，让患儿学会在动态中保持平衡。

　　患儿坐不稳时可以叫他盘上腿坐，使身体前倾，坐时腰要伸直。盘腿坐对痉挛型髋关节劈开不良者有好处。对大一些儿童可将他双膝伸直，坐在你的腿上。为了让他的背伸直，握住他的髋部，往下按压。孩子可坐在有靠背的椅子上，椅子高度为：髋关节、膝、踝关节屈曲90°，双足均能着地为标准。如头和身体不能控制时，可制作带扶手的椅子，以预防肩向后撤和两腿过度外展。

　　5. 爬行训练

　　当患儿刚开始学习爬行时，要以手固定骨盆，然后轻轻地将盆骨向上提，左右交替，有助于患儿练爬行。选容易回转的场地，使之仰卧，将玩具离开他摆放，叫其用一只手去抓，如果同侧下肢不能屈曲，要帮助进行。开始时摇晃玩具逗引，再调向反方向叫他捉取。能爬行时，移动玩具向前，并帮助其屈曲膝部，叫小儿蹬，帮助手掌来向前爬进。

　　患儿渐渐学会了自己爬行，刚开始是手脚同侧往前伸，逐渐变成左手右脚及右手左脚式的交替爬行。当患儿的双手双膝撑身姿势稳定下来以后，就开始练习平衡。手举起--三点平衡法，或用脚举起--三点平衡法，或右手左脚举起--两点平衡法。

　　6. 站立训练

　　要想站立，必须学会用腿部肌肉，尤其是臀部、膝部的伸肌，腿肚子肌肉用力，将支持上半身重量的重心放在两足之间。站立起来时必须注意保持患儿的两侧大腿分开和外转，并用手顶住膝盖，使重心往前倾均匀地落在地上。然后，扶着患儿站起来，也可由患儿扶着东西站起来。

　　蹲位和坐位站起来，可叫他坐在小凳上，在前方扶助膝盖，注意矫正尖足和剪刀腿，叫他练习站立，可以训练立位平衡，下肢的随意性，以及矫正痉挛型脑瘫的剪刀步、尖足。

　　抓立、或扶着台子站。帮助者可扶臀部帮助保持平衡，鼓励不要害怕。再练习一只手抓站、或两手交替去拿玩具，慢慢练习在交替时使支持的手撒开。

　　7. 步行训练

　　患儿的步行训练方式很多，可以控制手部；控制盆骨处；使用步行器、矫正鞋、拐杖、平行棒等。

　　训练小儿各方的支持反应，可从后边轻轻支持膝部，向前、后、左、右大的摆动，使身体保持平衡。立位平衡练习。

　　迈步时，体重先移向一只脚，使另一只脚迈出一步。先要有一条腿承担体重的准备，重心前移，同时另一脚迈出。步行时反复练习，也要训练向侧方、后方迈出。

　　可以教患儿骑三轮车。还可以蹬缝纫机等来练习。走路不稳时可以利用平衡杆练习，也可以搭两个平行竹竿，像体操运动中的双杠，高度要合适。

　　一定要培养好的姿势，叫孩子在镜子前看自己走的样子，矫正异常姿势。如痉挛型脑瘫儿童有两膝相撞情况，可叫他练习在中间有裂缝的板子。迈大步走者，让他练习走放倒的梯子，准确地一步步迈。

　　8. 手部动作训练

　　使手张开的方法，把大拇指往外拉，其余指头均会伸直，练习刺激抓握反应，可将小玩具塞入患儿的手心，并稍用力压一下，患儿的手就会较容易抓住玩具。把东西放在适合患儿手下的位置，鼓励患儿去拿。让患儿把小珠丢下去，敲响小琴，练习手的张开，让患儿把圈圈放入架上，这是抓拿与放置连续动作的训练。用可以连接和拆开的积木，训练双手并用。用双手放在地上撑身的动作，可以使手指张开，并缓和指头与手关节屈肌的紧张度。用整个手掌握东西。用手指拿东西。让患儿练习把方块拈起来，放入罐内。用本槌敲打桩架。此外，还可采用其它各种综合性手部动作训练。

　　9. 其它训练

　　用各种不同的方式使小儿趴着玩东西，可促进头和上身挺起来。如：让患儿趴在家长身上，练习上身挺起来，渐渐爬起来，用手去摸家长的鼻子、嘴、耳朵等。这样不仅可促进患儿头和身体控制能力，还可以练习对五官的认识。

　　让患儿抓住家长的手，配合歌谣的节拍，向前后拉、这样激烈促进患儿头部的控制，又可训练坐姿平衡、又增加患儿的兴趣。

　　让患儿呈俯卧方式看电视，可让他较有耐心地练习头部抬起运动。

　　大型沙球训练患儿各种姿势的建立，可使运动变成嬉戏。

　　坐姿训练时，可摆一个高度合适的小椅子，让患儿玩游戏，可以促进他头、身往上挺，又可以坐得时间长些。动态站姿平衡训练，让患儿站在平衡板上左右晃动，使之保持平衡。让患儿沿着滚筒的两侧向前走，可训练在步行中将体重交替移至一脚、协助增进平衡。

　　六、日常生活动作训练

　　患儿能否走路、说话、上学、工作固然是最重要的但是吃饭、大小便、穿衣、清洁、移动等更是迫切需要解决的问题。因为患儿是无法一辈子依赖父母的照顾，所以必须及早训练患儿在日常生活的各项事情上努力克服残障，达到是生活自理的目的。

　　在训练的过程中，家长不仅要耐心地教导患儿去学习各种技巧，更重要的保持患儿的学习兴趣，训练的时间、地点也要经过选择，如肚子饿时教患儿吃东西、快尿急时教患儿如何自己去小便；每次训练的时间不要太长，患儿累了或厌烦了就要停止；对患儿要以鼓励为主，建立自信心，使其在轻松愉快的游戏中进行学习。

　　5.睡眠

　　如果患儿不对称颈肢反射张强，头颈常转往一侧，睡时可故意将患儿的头转向另一侧，并加予固定。对于后仰睡眠者，可用围巾包住双肩，或用布套将双肘套住，保持双肩向前，如此更可促进两腿并拢，减少过分的踢动。不过，俯卧睡姿者，则不要用枕头，而用把患儿的脸转向一侧。若患儿的脸总是固定在一侧，而且对侧的手总是弯曲而举起者，则要摆成反相方向。对于角弓反张的患儿，只能睡于吊床。

　　6.脑瘫儿的携、抱、背

　　携带痉挛型的患儿，要将他的双腿弯曲分开，并用身子支住他的背部。用背带背脑瘫儿，必须要等患儿的头能自行控制后，才能采用，务必不要使患儿的头后仰。徐动型患儿的抱法是，要给患儿足够的支持和稳定使患儿的头与肩向前倾。肌张力低下型患儿的抱法的要给以足够的稳定力，并给外在刺激，使他的头与身能挺起来。

　　7.更衣训练

　　脑瘫儿学习更衣，必须以坐、立、手部动作训练已有进步为前提，才能逐渐进行。衣服的用料宜选吸汗、有弹性的。为使患儿容易穿着与抓拿，最好选用：领子宽大，拉链圆圈大的衣服；配以拉链，裤脚管开叉的裤子；底部用拉链缝合的背带裤；用尼龙扣粘合的短裤，这对两腿紧夹的患儿更实用。