脑瘫孩子肢体挛缩和畸形的预防

脑瘫孩子肢体挛缩和畸形的预防
一：定义

挛缩：是指人体肌肉、肌腱和软组织收缩变短，肌肉的弹性和活动性减退、消失，导致关活动受限。轻者关活动范围缩小，重者，关节完全不能活动。

畸形：是指由于挛缩的长期存在而使关结构、关节特征产生永久性的改变，关节活动完全丧失。

二：原因

1、关节运动缺乏（肢体长期缺乏活动和伸展）——固定的体位：由于肌力不足或神经肌肉系统受损，以致肢体长期处于固定位置而导致关节挛缩，如：手术或骨折后的制动，严重的脑瘫孩子无法自己翻身。

2、运动控制异常—-肌张力异常：某些肌群长期处于兴奋状态、得不到达中枢抑制性信号使其放松，久而久之，肌肉僵硬，肌纤维变性，弹性减退，运动困难。

  异常姿势：某些原始反射会导致孩子只能使用某些异常姿势，这些异常的姿势最终导致肢体变形，如非对称性颈肢反射，导致特定肌群的挛缩。弯曲步态导致膝屈肌挛缩及髋屈肌挛缩，下肢交叉导致髋内收肌挛缩，脚尖走路导致跟腱挛缩。

3、 痉挛：由于中枢神经系统受损，其所支配的肌肉经常处于收缩状态，很难作自主的放松，导致肌肉的伸展性受限。

三：表现

   挛缩畸形的发生都可以发生在身体的任何关节，表现多种多样，较典型的有：

上肢：肩关节回缩、肩关节内收内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、腕关节尺偏、拇指、手指屈曲内收

下肢：髋关节 屈曲、内收、内旋、膝关节屈曲、踝关节跖屈、内翻、外翻。

躯干：脊柱侧弯、腰椎前凸或后凸

四：预防和处理

  保持正确姿势和避免不良姿势：关节能够保持良好的活动度，需要有两个基本的条件：关节的正常结构、足够的肌肉力量

  以下从五个方面进行介绍：日常活动、游戏、体位、手法牵伸、支具辅助

日常活动：把抵抗挛缩畸形的活动化作日常活动的一部分是非常重要的。治疗性的活动融入到日常生活中可以使儿童有机会以自然的形式使用肌肉和关节，起到反复练习的作用，最终达到提高功能的目的。下面的是一些日常摆位的例子：

例子一：对于双下肢屈肌（弯曲）无力，髋关节内收的孩子；尽量使用大腿外侧的髋外展肌，上床时，双腿分别活动，起床时，双脚交替将被子踢开，起床后自己步行上厕所，以双腿分开的姿势穿或脱鞋袜等。

例子二：对于下肢屈肌紧张的儿童：以俯卧的姿态休息或做作业，可以抵抗重力的影响；对于可以扶物走路的孩子通过上下楼或适当的高度的台阶，可以提高股四头肌的能力，以防下肢屈肌的挛缩。

例子三：对于脚跟不能着地的儿童；日常生活中多提供脚放平的机会；上厕所时，让儿童自己坐到便盆上，通过坐便盆抵抗下肢内收肌的紧张。并且可以达到牵伸跟腱的作用。洗澡、脱裤子时，将双腿屈曲双脚放平，做这些活动时，帮助者要双手用力向下按压膝部

例子四：对于不能自己穿脱衣服的儿童；尽量让他们自己参与其中的一部分

例子五：对于偏瘫的儿童：多提供使用双手的机会

其它的例子如：将衣物、毛巾等放在适当的高度，让孩子伸手才可拿到的地方，利用日常活动进行牵伸，如上下床时可以牵拉肩、肘、膝、踝关节。双腿分开的体位下穿、脱鞋、袜可以牵伸髋内收肌及肘屈肌。其跨越中线的活动还可以减弱异常反射的影响，因此有降低肌张力的作用。上课时，老师鼓励学生举手、回答问题时站起来。

游戏：

   活泼好动是孩子的天性，以游戏的方式进行治疗性的活动是儿童增加肌力、保持关节活动家度的最佳方法，这样可以使他们便于接受，确保主动参与，并且易于坚持进行，如：踏脚印、不倒翁的游戏，可以让孩子理解足跟着地，同时牵伸跟腱及内收肌和肘屈肌在游戏过程是反复蹲下、站起、可以有效避免下肢屈曲的挛缩，当要求孩子站直时用一根长杆量他的身高，这样使他站直开成一个具体的印象

通过精心设计，将康复活动成为儿童乐于接受的事情是完全可能的。

体位：

  通过预防的姿势和活动可以找到适合他的预防挛缩的体位，需要注意的是，好的体位也需要经常变换，尤其是对不能运动的孩子，至少要每半个小时要变换一次体位。

仰卧位：是全身伸展模式，若需要长时间保持在床上卧位时，应在肩部和髋部或膝的下方垫上毛巾使其略抬高以抵抗伸展模式。

俯卧：可以牵伸髋关节屈肌并且利于头和躯干的伸展。可在胸部用楔形垫或枕头使俯卧位时躯干伸展。

侧卧：有利于克服原始反射及利于双手的中线活动。

自由坐位：是全身屈曲模式：屈肌痉挛的孩子不适合长期位于此坐位

端坐位：是屈伸结合的模式，适合大部分坐位下的功能活动

长坐位：牵国绳肌（膝盖后面的肌肉）

盘坐位：牵伸髋内收肌（双大腿内侧的肌肉）

高坐位：促进骨盆前倾、腰部伸直

站立：  通过持重（身体负重）促进骨及关节的发育、牵拉国绳肌（膝盖后面的肌肉）和跟腱、伸直脊柱。对不能站立的孩子可用站立架或绷带

牵伸：

主动牵伸运动：对于能力好的孩子，每天进行自我伸展运动就更能有效地保持肌肉的柔韧度和防止挛缩：如：上肢的伸展运动、髋部向外展运动、膝盖的伸展运动等

被动伸展运动：对于一些不能有效地做自我伸展运动但有肌肉挛缩的儿童来说，被动式的肌肉伸展是每天都必须进行的补充训练。

 被动牵伸运动的原则：

1、做被动伸展前先向孩子解释将会做什么，让孩子有足够的心理准备，好跟我们合作。

2、留意孩子的姿势是否合适，并鼓励孩子尽量放松自己民，这样既可使伸展更容易，又避免拉伤孩子，可一面替孩子做运动一面与孩子交谈，以分散孩子的注意力

3、帮助孩子伸展时，避免将孩子的肢体握行太紧，以免令孩子因不舒服而产生对抗。

4、伸展孩子的肌肉时动作要缓慢，力度要适当，让孩子慢慢适应，直到协助者感到肌肉有阻力时便稍作停顿，待肌肉放松后再尝试稍为增加拉力。    直到肌肉有绷紧的感觉，然后停留在这种状态15—30秒，才慢慢还原动作

5、协助孩子伸展时用力要稳定，切勿过猛或过急，或以弹跳、抖动的方式来伸展。因为这样不但令痉挛的肌肉更紧张，而且亦可能会拉伤肌肉，

6、在进行伸展时协助伸展者应观察孩子的面部表情，以衡量肌肉是否已过分伸展而造成疼痛或者恐惧。

7、若孩子在伸展时用力对抗，不要强行与抗衡，否则不但会拉伤孩子的肌肉，而且也会导致协助者的肌肉劳损。

8、每组肌肉应重复上述方法2—3次，或根据孩子的个别需要及治疗师的指示增加或减少次数

9、协助伸展者应留意自己姿势，以免腰背和上肢肌肉的劳损，并应充分利用自己的体重来借力。

支具辅助：

   在每天的生活中部有些时间孩子会维持某个姿势去进行常规活动，例如：看电视、或午睡。若将他们摆放在一个有助于肌肉伸展的体位，孩子便能在进行常规活动的同时，也达到伸展肌肉的目的，实在是一举两得。姿势摆放通常要依靠一些器具来进行,除了在脑瘫的治疗中介绍的支具外,还有以下几种: 三角椅、三角垫、软垫、双腿分开器等。
 
    预防挛缩畸形的关键是早期综合性的措施，主动活动在其中起着非常重要的作用，游戏和日常生活活动是保证儿童主动参与的最好方法，通过游戏可以使预防挛缩的活动成为儿童乐于接受的事情，它不紧可能预防挛缩畸形，还可以从整体上促进儿童的身心发育。对于个别不能通过主动活动达到全范围活动的关节，可以通过手法牵伸和合适的体位以及支具加以辅助。但是无论通过什么手段使肌肉放松后，都要通过主动活动来保持儿童的活动能力，只有这样才能最终达到预防挛缩、改善功能、提高生活质量的目的。