儿童孤独症及其游戏治疗综述

儿童孤独症及其游戏治疗综述

一、引言

对孤独症进行详细的临床研究并发表第一篇研究论文的学者是美国的临床医学家Leo Kanner。他通过对11 名儿童的临床观察,在1943 年发表了题为《情感交流的自闭性障碍》的论文,他的研究对后来研究者的影响很大,即使是在今天其论文仍在被广泛地引用。1982 年儿童精神病学家陶国泰教授首次正式在国内专业文献上报道4 例孤独症,到1980 年代中期以后,病例报道才不断增多。那么,孤独症是20 世纪才出现的一种新的障碍吗?

Utafrith(1989) 认为在过去的历史材料中可以找出自闭症存在的证据。如,几乎任何民族的民间故事中都有涉及到行为古怪、不能正常交流、缺乏常识的单纯的主人公的故事[1 ] 。大概是因为孤独症的发生率非常低,且又经常伴随着一般性学习困难或智力障碍,所以导致其研究时间较晚。

研究者对孤独症儿童的干预方法进行了大量的研究, 儿童孤独症的治疗矫治方法可以说是层出不穷,国外研究者对这些方法做了许多实验研究。但是一些研究方法,比如结构化教育,学习体验、计算机辅助教育等方法只能在政府、学校、社区、医疗机构等的配合下才能进行,其适用范围就在一定程度上被限制了。我国孤独症的治疗现状也许要更糟糕一些。由于我国的社会保障体系还没有真正完善,孤独症患儿的就学还有一定困难,许多孤独症患儿家庭只能依靠自身的力量来完成对孩子的教育。我国学者曾对当前孤独症的矫治现状进行了调查研究。如徐琴美、丁晓攀等对21名孤独症患儿家庭以及5 所孤独症治疗机构的调查显示:治疗机构最常用的方法是感觉统合训练,而家庭最常用的方法是游戏疗法;治疗机构中最有效的方法被认为是行为治疗(占总数的 65 %) ,家庭训练中最有效的方法被认为是游戏疗法(占总数的52. 38 %) ;治疗机构中最无效的方法被认为是药物治疗,家庭中最无效的方法被认为是感觉统合治疗。从调查结果可以看到,在儿童日常生活中游戏疗法是较有效的社会技能培养方案[2 ] 。

二、对孤独症儿童的游戏与表征性游戏缺陷的相关研究

游戏是儿童的主要活动。皮亚杰这样论述游戏:“儿童不能像成年人那样有效地满足他个人情感和智慧上的平衡,他具有一个可资利用的活动领域,在这个领域中他的动机并非为了适应现实,恰恰相反却使现实被他自己所同化。这里既没有强制也没有处分,这样一个活动领域就是游戏。他是通过同化作用来改变现实,以满足他自己的需要的”[3 ] 。根据进化心理学的理论,在进化中被选择的婴儿期和童年期的许多特征只是发展过程中某一个时期的适应机制,而不是为以后的生活做准备。也就是说,童年期的一些特征,包括游戏,可能会给儿童提供即刻的好处和延迟的好处[4 ] 。所以我们对儿童进行的是游戏治疗,而不是行为训练。

近一、二十年来的研究发现,孤独症儿童在游戏上的确有重大缺陷,在发展上落后同生理年龄、同心理年龄、同语言年龄的一般儿童、智障儿童或学障儿童, 在游戏表现上也有许多其他儿童少有的怪异现象,如重复的、仪式化的、多感官刺激的玩法,且缺乏变化、创造性及乐趣。其中有关其缺乏符合发展年龄的、富变化的、自发的表征性游戏(APA ,1994) 是较多研究者关注的焦点。

对于孤独症儿童在表征性游戏上的缺陷,研究者的解释不外乎认知或社会情感两个角度。从认知角度解释者有的以缺乏表征思考能力或心理理论来说明,也有以信息处理论来解释孤独症儿童具有执行功能上之缺陷,所以在统合新旧经验、统合社会情境中人与事物的讯息上有困难,且在执行一件工作时,难以弹性思考,从而影响表征性游戏。

Libby ,Powell ,Messer 及Jordan 等人(1997) 发现孤独症儿童在单一假装动作的模仿上没有问题,但在一系列假装情节的模仿上就有困难。Riquet , Taylor ,Benaroya 及Klein 等人(1981) 也有类似的研究,探讨模仿能力对表征性游戏的影响,也发现他们真正的困难是在同时统合多种信息上,因此主张孤独症儿童的表征性思考不是主要问题,问题出在执行功能上。另一些学者主张孤独症儿童在执行工作(表征性游戏) 时无法计划、弹性思考而自发性产出。研究发现孤独症儿童在引发情境(elicited condition) 下的表现优于自由游戏时的表现,甚至和同语言年龄的对照组(一般儿童或智障儿童) 一样好。Hobson(1990) 则从社会情感障碍的角度解释孤独症儿童在表征性游戏上的缺陷,他主张由于患者在社会情境中辨认社会线索(面孔、声音、情绪) 有困难,所以难以学习和社会生活有关的表征性游戏。Fein ,Lucci , Braverman 及Waterhouse (1992) 则认为是社会情感上的冷漠阻碍了他们参与社会活动,难以学习社会游戏。又因为能力欠佳更减少正面的经验,如此形成了一个恶性循环。对孤独症儿童表征性游戏缺陷的研究,在方法学上,包括自然情境下观察孤独症儿童自由游戏行为及实验室引发情境下观察其表征性游戏行为;在研究设计上,研究者透过口语提示、肢体协助、示范等策略,引发孤独症儿童的表征性游戏行为。这些研究所用的引发策略不同,样本大小也不同,但目标行为均以“物品替代”(object substitute) 代表表征性游戏。组内比较而言,孤独症儿童在引发情境下的表现均优于自由游戏情境下的表现。组间比较而言,有些研究发现孤独症组仍劣于对照组; 有些则发现和对照组一样好[9 ] 。

综上所述,学者对孤独症儿童表征性游戏的研究有以下结论:

第一,孤独症儿童在表征性游戏上有特殊缺陷:发展落后且形式怪异。

第二,学者对于孤独症儿童表征性游戏上的缺陷,不外从认知与社会情感两方面解释起。前者包括表征思考能力缺陷、执行功能障碍;后者包括社会、情感的障碍。

第三,研究孤独症儿童表征性游戏缺陷的方法包括观察自由游戏时的行为及评量实验室情境下表征性游戏的表现。

三、游戏治疗及其适应性

游戏治疗是以游戏活动为媒介,为儿童创设一个充分自由的环境,让儿童在游戏中自然地表达自己的情感、暴露内心存在的问题,从而解除各种困扰,使其获得发展[10 ] 。

在游戏治疗中存在两种主要的学派路线———精神分析学派和人本主义心理学派。

儿童精神分析游戏治疗[5 ] 。该学派认为儿童天生具有的种种内在的需求和欲望要得到满足、表现和发泄,于是,儿童就要在游戏中发泄情感、减少忧虑、发展自我力量,以补偿现实生活中不能满足的欲望和需求,从而得到身心的愉悦和发展。精神分析游戏治疗就是借助游戏这个媒介分析潜意识,将这些尚未解决的潜意识内容,提升到意识层次,从而彻底解决问题。在儿童精神分析游戏治疗中,游戏是用作与儿童建立分析性关系、观察的媒介、分析资料的来源和导致顿悟的工具。这种心理治疗技术比较注重因人而异。

人本主义游戏治疗心理学理论[6 ] 。其本质是相信每个儿童都有自我发展的力量。Axline 提出的8 项原则至今仍为儿童中心游戏治疗方法所遵循。

精神分析学派游戏治疗的方法强调对患者的行为进行解释和分析,及时对患者的问题作出诠释,以帮助患儿进行自由联想和梦的分析。这种技巧并非一般人所能掌握的,如果不经过系统的培训,是不可能顺利进行的。因此,利用游戏治疗来治疗儿童情绪障碍,人本主义心理学派的患者中心游戏疗法比精神分析学派游戏治疗的方法更适用,因为它强调的是为儿童创设一个宽松、自然、平等、尊重的环境,儿童在游戏中的感觉是安全的、自由的,在情绪上是松弛的,游戏治疗中的关系是平等的,而非传统心理治疗中的医患关系;游戏治疗在儿童看来是一种自由、愉快的活动,通过游戏能使儿童充分地发现自我、认识自我价值,树立自信心,促进健全人格的发展[7 ] 。

在过去20 年中,我们已经了解到,孤独症儿童在头两年有正常的社交与情感交往发育。新生儿来到世上,有其天生的行为,即最大程度地增加与看护者的关系,Szajnberg 等(1989) 描述了婴儿情感表达与母亲的反应,当母亲使用夸张的音调、体语、姿势、面部表情向婴儿显示母爱时,她们的婴儿知道用自己的非言语交往行为进行反应,2～4 个月的婴儿中有30 %的人能自发地追踪母亲的视线,14个月的儿童都会如此。孤独症患儿不能表现出接合注意,不能发展头脑理论。接合注意的发育先于语言发育,涉及三方面注意的协调,即婴儿、另一个人与物体或事件。“头脑理论”狭义上讲是指能理解自己的思维,能对阅读和听到的信息做出相应反应。所有孤独症患儿均缺乏头脑理论, 但甚至有正常智力和语言的患儿也不知道人际交往中的社交规则,不能正确地应用动作,理解他人的意图,也不能对非言语信息做出迅速的反应。头脑理论的缺乏并非孤独症所特有,有些听力障碍或Down 氏综合症的患儿也存在,但孤独症儿童与这二者的区别也许是这二者不出现接合注意的缺乏。由于孤独症儿童缺少必需的言语表达能力和运动能力,所以不被治疗机构所采用,游戏治疗应该是家庭矫治的主要方法[8 ] 。

四、游戏治疗与展望

既然游戏治疗是家庭矫治的主要方法,那么亲子游戏应该是主要的治疗方案。

亲子游戏治疗中,治疗师训练并指导父母,通过特殊的以儿童为中心的游戏治疗程序,帮助父母为他们的孩子营造出一种易接受的、安全的环境,使儿童能充分表达他们的感受并建立起对自己和父母的信心。该治疗过程可简单概括如下: (1) 治疗师向父母解释基本理念与方法。(2) 治疗师演示游戏治疗的过程。(3) 治疗师训练父母掌握最基本的游戏治疗技能。(4) 父母在治疗师的引导下与自己的孩子进行游戏活动。(5) 父母独立在家里开展游戏治疗,并将这种技能扩展到日常的生活中。在中国社会面临越来越多的独生子女的今天与未来,亲子游戏治疗的大力倡导和发展,是弥补独生子女在家庭内及与同龄伙伴之间交往不足的良好途径。亲子游戏治疗在帮助儿童解决心理问题的同时,也减轻了这类家庭中父母的心理压力。

游戏治疗是一种低成本、高效、且便于推广的心理治疗方法,但是国内外在这方面的相关文献并不很多。目前的文献报道中,多见于针对社交退缩儿童和遭受躯体虐待或性虐待的儿童。但毫无疑问,如果应用到针对孤独症儿童的研究中,效果必然是明显的[9 ] 。

大量实践表明,游戏治疗作为儿童心理治疗的有效手段,有着广泛的临床适应性和应用前景。它不仅对有心理障碍的儿童,而且对正常儿童的心理健康指导也有借鉴作用,其治疗理念亦可为教师、家长、临床医生或其他儿童青少年思想工作者借鉴运用。在中国中小学校及幼儿园对心理健康需求逐渐增加的今天,游戏治疗将会在中国的儿童心理治疗和保健领域发挥重要作用并得以广泛推广。

在今后游戏治疗的研究和应用中,将会是多种咨询流派在科学前提下的进一步融合与互补,使游戏治疗日趋完普,并更好地发挥其积极作用。