脑瘫的诊断

脑瘫的诊断 

　　 目前国内外学者将脑瘫分为：痉挛型、手足徐动型、共济失调型、僵直型、驰缓型、震颤型与混合型等七种。

　　脑瘫，痉挛型，手足徐动型，共济失调型，低出生体重儿，窒息，肌张力增高，尖足，双瘫，截瘫，交叉腿，剪刀步态。

　　在脑瘫患儿中，痉挛型脑瘫比例最高，其它类型均少见。一般低出生体重儿和窒息者易患本型脑瘫，主要表现为肌张力增高，肢体异常痉挛，显著特点为上肢内旋，拇指内收、握拳，下肢内收内旋，屈膝屈髋，尖足等，可随着成长而发生关节挛缩变形。

　　根据肢体功能障碍又将痉挛型脑瘫细分为四肢瘫、双瘫、截瘫、三肢瘫、偏瘫、单瘫与双重偏瘫等七型，在实际中多以截瘫与双瘫为多。双瘫的特点是双上肢与双下肢均受累但双下肢重。重症者双腿僵硬如木棍（肌张力高），站立或前行时呈尖足步态，即足跟不能着地而且双腿交叉呈剪刀步态 导致脑瘫不能及时诊断的原因是什么？研究发现，脑瘫患儿家长的受教育程度低、患儿生活在农村、脑瘫的临床类型以及初诊医生未鉴别出本病是导致脑瘫患儿延迟诊断的重要因素。

　　如何防止此现象的发生呢？消除城乡差别、提高民族的文化素质、普及脑瘫早期诊断及评估知识，特别是提高基层医院的诊断水平，以及建立高危新生儿病例的长期随访及监测都将成为减少延迟脑瘫诊断的重要举措。 1．询问病史

　　主要针对脑瘫的高危因素进行询问。患儿母亲妊娠时是否伴有高血压、糖尿病、贫血等疾病，是否接触过放射性物质，是否有宫内感染；婴儿出生时是否有窒息、产伤、惊厥，是否为早产、双胎或多胎，生后是否患过高胆红素血症、严重感染性疾病等。家族中是否有神经系统遗传病史，其父母是否为近亲结婚；

　　2．观察患儿的早期临床表现

　　1)烦躁，易惊，易激惹,对周围环境反应差。

　　2)喂养困难，吸吮及吞咽动作不协调。

　　3)有凝视、斜视，头不稳定，四肢活动少，躯干、四肢发软。 如果脐带因某种原因发生异常，血流被阻断，可危及胎儿，导致胎儿窘迫、缺血缺氧性脑病的发生进而影响智力发育，引起脑瘫，严重者可造成胎儿死亡。

　　脐带一端连于胎儿腹部之脐轮，另一端附着于胎盘，正常长度为50-60厘米。胎儿脐带是连接胎儿与母体的桥梁，胎儿通过脐带不断地进行营养物质、气体及代谢产物的交换。如果脐带因某种原因发生异常，血流被阻断，可危及胎儿，导致胎儿窘迫、缺血缺氧性脑病的发生进而影响智力发育，引起脑瘫，严重者可造成胎儿死亡。

　　脐带异常包括脐带打结（有真结和假结）、脐带缠绕（有绕颈、绕肢、绕体）、脐带先露、脐带脱垂、脐带过长、脐带过短、脐带帆状附着等等。临床上最常见者为脐带绕颈。若孕妇在临产前超声显示脐带异常，临产初始即出现胎儿窘迫情况，经改变体位等处理无好转者，应行剖宫产结束分娩，可避免缺氧对胎儿脑部造成的损害。

　　若在临产后期，即宫口已开全，胎儿头已达较低部位时发现，可立即施行阴道助产，尽快娩出胎儿。脐带先露、脐带脱垂、脐带真结等对胎儿危害甚大，因为脐带受压，血流受阻，会引起胎儿缺血缺氧，如压迫时间超过7-8分钟，可致胎儿死亡。若孕期产妇进行定时产前检查可早期发现脐带异常，于分娩期适时采取对策，选择合适的分娩方式，大多可使胎儿转危为安。 早期诊断的意义就在于可以使患儿得到早期治疗。过去认为脑瘫是不治之症，但近年来各国学者研究结果表明：如果能早期诊断、早期治疗，除极严重者外，均可以治愈或正常化。

　　早期诊断的意义就在于可以使患儿得到早期治疗。过去认为脑瘫是不治之症，但近年来各国学者研究结果表明：如果能早期诊断、早期治疗，除极严重者外，均可以治愈或正常化。

　　北京宣武医院张博士收治的８个月以上的脑瘫患儿２０７例中治愈１９９例，治愈率为９６.１％。早期治疗之所以如此有效，是因为脑组织在婴儿早期（０－６个月），尤其是在新生儿期，尚未发育成熟，还处于迅速生长发育阶段，而脑损伤也处于初级阶段，异常姿势和运动还未固定化，所以，这一时期脑的可塑性大，代偿能力强，恢复能力强。

　　在这一时期及时治疗，可得到最佳治疗效果。神经发育的基础研究可以帮助理解早期治疗的效果，某神经功能的发育水平与其髓鞘化的水平是一致的，在髓鞘化之前也有传导兴奋的能力，只是传导速度缓慢，未髓鞘化的神经纤维传导的兴奋易于扩散，某神经系的活动增强，可促进其髓鞘化的形成。

　　通过动物试验观察，由于缺氧所致出生时脑损伤，于 ４－６个月以后，在初期原发性变性的基础上，可发生广泛的继发性变性，即发生挛缩及变形，而使异常姿势固定化，这就给治疗带来了很大困难。 脑瘫早期诊断一般是指对出生后０－６个月或０－９个月间的脑瘫的诊断，其中０－３个月间的诊断又称超早期诊断，超早期诊断多称为中枢性协调障碍（ＺＫＳ）。

　　脑瘫早期诊断一般是指对出生后０－６个月或０－９个月间的脑瘫的诊断，其中０－３个月间的诊断又称超早期诊断，超早期诊断多称为中枢性协调障碍（ＺＫＳ）。

　　当不能明确诊断为哪一种类型脑瘫或是不是脑瘫时，只要有姿势反应性异常，无论年龄为几个月都可诊断为中枢性协调障碍。但在临床中纯脑瘫并不多见，只占２０％左右，多数患儿同时患有智力低下、癫痫等脑部疾病，因此脑瘫的早期诊断实际上是脑损伤儿的早期诊断，确切一点说是对具有脑瘫要素的脑损伤儿的早期诊断。

　　作为脑损伤后果，以后可能会发生脑瘫，也可能是智力低下或者脑瘫加智力低下等，但在脑损伤早期是难以区分的，从早期治疗的角度，有统一诊断为脑损伤的必要。如前所述，前者是以肌张力低、反应迟钝为主，后者以伸展反射亢进、姿势反应性异常为主。对有危险因素的高危婴儿，要及时全面检查，以便做到早期发现、早期诊断。 一般根据母亲的妊娠史、新生儿病史、临床表现以及结合运动评估所发现的运动障碍和姿势异常，不难作出诊断。

　　一般根据母亲的妊娠史、新生儿病史、临床表现以及结合运动评估所发现的运动障碍和姿势异常，不难作出诊断。然而，由于不是所有的脑瘫患儿均会在早期显露出明显的异常症状，特别是如果患儿仅仅是轻度受累，往往使临床医师难以在4个月之前，甚至6个月之前作出确切的诊断，少数患儿甚至进入学校后，从发现学习困难、精细动作笨拙以及其他方面的问题开始，才追溯病史，最后确立诊断。

　　此外，对于脑瘫的分类，在6个月之内或者稍迟些时候，尚缺乏准确性。特别是对于软瘫型患儿，往往令人难以判断以后究竟会发展成哪一类。还有些早期被认为是痉挛型四肢瘫的患儿，可能后来会变成痉挛型手足徐动型。

　　另外，在早期对于脑瘫婴幼儿运动障碍及罹及的部位和程度也经常难以预测。例如：一些单肢瘫的患儿随着时间的推延，常会发现实际上是单侧瘫；还有一些早期诊断为单侧瘫的患儿，以后也可能会发现他们是四肢瘫或双侧瘫。这是因为受累较严重的一肢或一侧肢体较早地呈现出病理状态，从而掩盖了较少受累的另一肢或另一侧肢体的异常。 脑瘫儿在早期所表现的运动异常及异常姿势只要细心观察，不难被发现。此外，智力发育也落后于同龄正常儿童。根据上述症状，结合产前、产时、产后的高危因素，受过专门训练的小儿脑瘫医师一般可作出明确诊断。一般从以下几个方面观察早期症状：

　　1.婴儿的嘴不能很好地闭合，哭声微弱或阵阵尖叫；喂奶困难，吸吮无力，吞咽困难或易呛奶，吐奶；易惊、易哭吵、睡眠不安；

　　2.2-3月还不会笑，抬头，手指紧握，不会张开；

　　3.4-5月不会翻身，8个月还不会坐，甚至不会抓握，也不会把手放到嘴边；

　　4.全身乏力、四肢发软或发紧；

　　5.穿衣时肢体僵硬，上肢难入袖口，换尿布时难以分开大腿，洗澡时双手握掌，四肢僵硬；抱举时足尖朝下，呈足尖站立姿势，像双足跳芭蕾舞样，有的出现交叉呈剪刀样； 脑瘫的表现由于病因及分型的不同而各种各样，脑瘫婴儿前半期（6个月以内）的早期症状。多见：

　　1.头不稳定：如4个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直，往往是脑损伤的重要标志。

　　2.身体发硬，常是肌张力亢进症状，在一个月时即可见到。如果持续存在应就诊。

　　3.固定姿势，往往是由于脑损伤使肌张力异常所致，如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等，在生后一个月就可见到。

　　4.手握拳：如果4个月还不能张开或拇指内收，尤其是一侧上肢存在，有重要诊断意义。

　　5.身体扭转：3-4个月的婴儿如有身体扭转，往往提示锥体外系损伤。

　　6.身体发软及自发运动减少，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上应就诊。

　　7. 头围异常：头围是脑的形态发育的客观指标，脑损伤儿往往有头围异常。

　　8. 体重增加不良、哺乳无力。

　　9.不能伸手抓物：如4-5个月不能伸手抓物，提示可能有智力低下或脑瘫。

　　10. 不笑：如果2个月不能微笑、4个月不能大声笑，应怀疑为智力低下。

　　11.斜视：3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，提示可能有脑损伤的存在。

　　12.一般认为4个月时反应迟钝，6个月时叫名无反应，提示可能有智力低下。