孤独症诊断标准

孤独症诊断标准
孤独症的诊断标准（一）世界卫生组织的标准-ICD10

F84　弥漫性发育障碍总论

　　本组障碍的特点是社会人际交往和沟通模式的性质异常，兴趣与活动内容局限、刻板和重复。个体在各种场合的各种功能活动都具有这种弥漫性质异常的特征，但它们在程度上有所不同。多数病例的发育异常始于婴幼儿期，除少数例外，均在五岁以内就已明显。常见（但并不总有）某种程度的一般认知损害，但本障碍只以行为相对于智龄（无论有无发育迟滞）的偏离来定义。对本组弥漫性发育障碍的再分类存在某些意见分歧。

　　本障碍的有些病例可伴有、也许可归因于某些内科情况，其中以婴儿痉挛、先天性风疹、结节性硬化、脑内脂肪沉积病和脆性X染色体异常最为常见。但本障碍的诊断应以行为特征为依据，不管是否伴发内科情况；不过，任何伴发情况都必须单独编码。如存在精神发育迟滞，亦应在F70－F79单独编码。这很重要，因为并非所有的弥漫性发育障碍都表现出精神发育迟滞。

　　F84.0 童年孤独症

　　一种弥漫性发育障碍，在3岁以前出现发育异常和／或受损。特异性的功能失常可见于所有以下三方面：社会交往、沟通和局限的重复行为。男孩发病比女孩高3－4倍。

　　诊断要点

　　病前常没有毫无疑问的正常发育期，即使有，3岁以前也已出现明显异常相互讲社交总是有性质损害。其表现方式为对社交情绪线索估价不当，对他人的情绪也就缺乏反应，不能根据社交场合调整自身的行为；不能利用社交信号，对社会、情绪和交流行为的整合能力弱；尤其缺乏社交-情绪的相互性应答。交流的性质损害同样普遍存在。表现为不能应用任何已掌握的语言技能；不能在扮演和模仿游戏中正确地充当角色；在交谈中跟不上趟，缺少应对；言语表达缺乏灵活性，思维相对缺乏创造性和幻想性；对他人的语言或非语言性启示缺乏情绪反应；不能运用语调和语气的变化来适应交谈的气氛；在口语交谈中同样缺乏手势以强化或加重语气。

　　本状况还以行为、兴趣和活动的局限、重复与刻板为特征。倾向于采用僵化刻板、墨守成规的方式应付五花八门的日常活动；在新添活动、旧有习惯和游戏中都是如此。可依恋某种少见的，通常是不柔软的物体，在童年早期尤其如是。患儿可能坚持履行无意义的特殊常规作为仪式；可能会刻板地专注于日期、路径或时间表；常有刻板动作；常对物品的无功能成份（如气味和质感）发生特殊兴趣；拒绝改变日常生活规律或个人环境的细微末节（如移动居室内的装饰品或家具）。

　　除这些特殊诊断指征外，孤独症患儿还常出现其他一些非特异性问题，如害怕／恐怖，睡眠和进食紊乱，发怒和攻击。自伤（如咬手腕）较常见，伴有严重精神发育迟滞时尤其如此。大多数孤独症患儿对闲暇的安排缺乏动、旧有习惯和游戏中都是如此。可依恋某种少见的，通常是不柔软的物体，在童年早期尤其如是。患儿可能坚持履行无意义的特殊常规作为仪式；可能会刻板地专注于日期、路径或时间表；常有刻板动作；常对物品的无功能成份（如气味和质感）发生特殊兴趣；拒绝改变日常生活规律或个人环境的细微末节（如移动居室内的装饰品或家具）。

　　除这些特殊诊断指征外，孤独症患儿还常出现其他一些非特异性问题，如害自发性、主动性和创造性，在工作中也难于运用概念作出决定（即使这些任务是他们力所能及的）。孤独症的特征性缺陷的特殊表现形式随患儿年龄增长而有所改变，但这种缺陷一直延续到成年，类似的问题可表现在更广的范围内，如社会化、沟通和兴趣类型。只在3岁以前就已出现发育异常的患儿才可确诊该综合征，但在各年龄段都可作出诊断。

　　孤独症患儿的智商可高可低，但约3／4的病例有显著的精神发育迟滞。

　　包含：孤独性障碍

　　 婴幼儿孤独症

　　 婴幼儿精神病

　　 Kanner氏综合征

　　鉴别诊断

　　除了在不同类型的弥漫性发育障碍之间相互鉴别外，还应注意到：特定感受性语言发育障碍（F80.2）继发社交-情绪问题；反应性依恋障碍（F94.l）或脱抑制性依恋障碍（F94.2）；伴有某些情绪／行为障碍的精神发育迟滞（F70-F79）；发病极早的精神分裂症（F20.－）； Rett氏综合征（F84.2）。

　　不含：孤独性精神病态（F84. 5）

　　F84.1不典型孤独症

　　一种弥漫性发育障碍，与孤独症的区别在于起病的年龄，或不能满足孤独症的全部三条诊断标准。发育损害只在3岁以后才表现出来；和／或诊断孤独症所需的三方面精神病理中有一或两项没有明显的异常（这三个方面为相互性社会交往、沟通和局限、刻板与重复行为），但在其它方面有特征性异常表现。不典型孤独症多发生于精神发育迟滞严重的儿童，由于功能极度低下，致使诊断孤独症所需的特定性行为偏离无法表现出来；也可发生于患有严重特定感受性语言发有障碍的儿童。不典型孤独症因此构成有别于孤独症的一种有意义的状况。

　　包含：不典型儿童精神病

　　精神发育迟滞伴有孤独症特征

孤独症诊断标准（二）中国的标准-CCMD3

75.1儿童孤独症

是一种广泛性发育障碍的亚型，以男孩多见，起病于婴幼儿期，主要为不同程度的人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有四分之三的患儿伴有明显的精神发育迟滞，部分患儿在一般性智力落后的背景下具有某方面较好的能力。

一、症状标准：

在下列1.、2.、3.项中，至少有 7条，且 1.至少有 2条，2.、3项至少各有 1条：

1.人际交往存在质的损害，至少 2条：

1)对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣；

2)缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式；

3)自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否亦无相应反应）；

4)不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部表情，手势、姿势与他人交流；

5)不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏（如：不会玩过家家等)；

6)当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰；

2.言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害：

1)口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通；

2)语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应；

3)拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安；

4)过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到极大的满足；

5)强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动。

二、严重标准：社会交往功能受损。

三、病程标准：通常起病于 3岁以内。

四、排除标准：排除Asperger综合征、Heller综合征、Rett综合征、特定感受性语言障碍、儿童分裂症。 孤独症诊断标准（三）美国的标准-DSM4

婴幼儿孤独症

A．包括（l）、（2）、（3）总数6项以上，至少有2项是（l）,而（2）,（3）至少各1项。

（l）社会交往有质的缺损，表现为至少下列之二：

（A）非言语性交流行为的应用有显著缺损，例如眼神交流、脸面表情、躯体姿态、及社交手势等方面；

（B）与相似年龄儿童缺乏应有的同伴样关系；

（C）缺乏自发地寻求与分享乐趣或成绩的机会（例如，不会显示、携带、或指出感兴趣的物品或对象）；

（D）缺乏社交或感情的相互关系。

（2）言语交流有质的缺损，表现为至少下列之一：

（A）口语发育延迟或缺如（并不伴有以其他交流方式来代替或补偿的企图，例如手势或姿态）；

（B）虽有足够的言语能力，而不能与他人开始或维持一段交谈；

（C）刻板地重复一些言语或奇怪的言语；

（D）缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动。

（3）重复刻板的有限的行为、兴趣、和活动，表现为至少下列之一：

（A）沉湎于某一种或几种刻板的有限的兴趣，而其注意集中的程度却异乎寻常；

（B）固执于某些特殊的没有实际价值的常规行为或仪式动作；

（C）刻板重复的装相行为（例如，手或手指扑动或扭转，或复杂的全身动作）；

（D）持久地沉湎于物体的部件。

B．功能异常或延迟，表现在至少下列之一；而且出现在3岁之前：（1）社会交往；

（2）社交语言的应用；（3）象征性或想像性游戏。

C．并非Rett病或儿童或瓦解性精神障碍

由于在孤独症的发病部分及致病因素方面还没有准确的实验数据及有效的检测工具，因此孤独症（或自闭症）即英文Autism本身属症状描述型名称，也就是说，诊断的依据不是化验或仪器检测结果，而是根据幼儿异常的外在行为表现。至五十年代全世界曾有近四十种精神障碍诊断标准体系，但随着时间的推移，有两种标准体系逐步赢得了各国的普遍认可，它们是：DSM－­Ⅲ－R和ICD－10。本期对DSM－Ⅲ－R做较详细的介绍。

1 . ICD－10

   ICD－10是《国际疾病分类》的第10版，该标准由世界卫生组织出版。此版第五章“精神障碍临床诊断纲要”中，将以往的“疾病”概念谨慎地更换为“障碍”。

2 . DSM－Ⅲ－R

    DSM－Ⅲ－R是国际上较为通用诊断孤独症障碍的标准，是《精神障碍诊断与统计手册》的第三修订本。该手册由美国精神病理学会1952年首版，由26个咨询委员会及200多名成员制订。该手册包含五个章节的诊断体系，其中第二章涉及孤独症障碍。现摘译如下：

    DSM－Ⅲ－R

    孤独症障碍：

    是一种在幼儿早期或童年期发生的全面发展性障碍的严重形式。

孤独症障碍的诊断标准：

    必须至少符合下述16点中的8点情况，同时至少具有A组中的二种，B组中的一种以及C组中的一种情况。

    注意：如果孩子在发展阶段中的行为呈病态方式出现，诊断才具有意义。

       A> 人际关系受到严重影响，其表现如下：（下列括号中所列例子，前面几例涉及到年龄较小，障碍程度较重的患儿。后面例子则涉及到年龄较大一点，受障碍程度较轻的患者。）

   （1）对他人的存在或他人的感觉缺乏明显的知觉（比如：把一个人视同为一件家具；察觉不到他人的痛苦；对他人个人的自我需求几乎没有想象能力）。

   （2）痛苦时不需要安慰，或以不正常的形式寻求安慰（生病、受伤或疲倦时没有需求安慰的愿望；以刻板的方式寻求安慰，比如受伤时只说：“奶酪，奶酪，奶酪”）。

   （3）没有或只有受到障碍的行为模仿（比如：告别时不会挥手；不会模仿母亲作家务事；机械地，没有前后联系地模仿其他人的行为动作。）

   （4）无社会交往行为，或只有不正常的社会交往行为（比如：不积极参加各种简单的游戏；喜欢自己独自一人玩耍；进行游戏时只把其他的孩子当作“机械性的助手”）。

   （5）与同龄人联系友谊的能力受到严重性影响（比如：没有兴趣与同龄人建立友谊；既使有建立友谊的兴趣，也几乎不理解人们相互之间关系的基本原则，如给一位同龄人读电话簿，尽管这位同龄人对此毫无兴趣。

    B> 语言性及非语言性交往，想象能力受到严重影响，具体表现在：（下述几点是根据前面几点涉及年龄较小，受障碍程度较重的患儿，后面几点则涉及到年龄较大一些，受障碍程度较轻的患者来进行排列）。

   （1）既不会用喃喃幼儿语作为交际交往的尝试，也不会通过面部表情、手势，更不会通过言语来进行交流交际。

   （2）明显而不正常的非语言交往方式-----是指用面部表达方式，身体的接触，手势或者用目光来建立或者进行人际交流与交往（不喜欢被人拥抱，抗拒他人的拥抱；在与他人的交往中不看对方，也不笑；不问候父母或来访者；在社交的环境中目光凝滞）。

   （3）缺乏想象活动，如成人的游戏，想象的游戏以及动物的游戏；对需用想象能力的故事没有兴趣。

   （4）明显的言语异常，包括音量、音高、速度、韵律，以及音调（比如：单调的表达方式，问句式的音韵，或者很高的声调）。

   （5）讲话的形式及内容明显异常。比如：刻板地千篇一律地使用某些语言形式（如：鹦鹉学舌，或机械地重复电视广告中的内容）；“你”“我”概念混淆不清（如询问：“你想吃饼干码？”实际上是想表达：“我想吃饼干”）；对词语混乱的运用（如说：“想骑绿色”，实际是想说：“我想荡绿颜色的秋千”）；常常主题混淆（比如在谈及体育这个话题时，会突然说起火车时刻表）。

   （6）尽管具有足够的语言能力，但与他人交往或进行对话的能力却受到明显的障碍（比如：长时间地自我谈及一个话题，而不关注他人的反应或意见）。

    C> 兴趣以及行为呈明显的局限性与刻板性。其表现如下：

   （1）身体运动的刻板性，如：手向不同方向挥动；转动身体；猛烈地点头；整个身体运动呈多样性。

   （2）固执地摆弄或玩耍某一东西，比如：用鼻子闻某一东西；不停地用手去感觉某一东西；转动玩具汽车的轮子，或偏爱不寻常的东西（如：坚持系上某一段绳子）。

   （3）反感改变自己日常生活中所熟悉的环境（如：把花瓶从以前所在之地拿走）。

   （4）原因不明地喜爱用同一种方式来重复某一活动。比如：去购买东西时，总是坚持走同一条路。

   （5）兴趣以及行为范围的明显的局限性（比如：只对排列东西，或对收集气象结果，或对幻想人物感兴趣）。

    D> 必须确定这些障碍是在婴幼儿期或是在年满36个月（即三岁）以后的童年期开始发生。

与其它类型障碍的区别

    孤独症患者有其共同的病症表现特征，但表现方式却各异，它往往容易与其它类型障碍病症相混淆。所以了解各种障碍类型的表现特征减少盲目性是必要的。儿科医生们常常把孤独症儿童诊断为发育迟滞，多数情况下首先是患者的家长对此表示怀疑，有所疑虑。