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自闭症的病因
1. 自闭症的神经心理学基础
分析自闭症患者魏氏智力测验的资料并与其它诊断的儿童比较，发现自闭症患者在语文测验之记忆分测验得分不比其它诊断者差甚至更高，可是在理解分测验，自闭症儿童就比其它儿童差很多。就大部分自闭症患者而言，其操作智商常高于语文智商。其它测验也发现，大多数自闭症儿童的视觉学习优于听觉学习。例如有些自闭症患者还不会叫爸爸妈妈却会认字，会背课文，但却不知道课文的意思，这表示视觉记忆很好，可是理解力差。然而也有部分自闭症儿童的听觉很敏感，
对旋律的学习很强，听觉学习优于视觉学习。笔者的资料显示，视觉学习优于听觉学习的比较多，约占85%。视觉学习快的孩子用视觉的方式教效果较佳。世界著名的TEACCH结构教学法就是强调教材以视觉方式呈现的实用教学方法。
以神经心理病理学的角度探讨自闭症的核心或原发缺陷，有三个主要的假说。「心理理论（theory of mind）」是指了解个人及他人的心理状态，也就是了解自己及他人的意图、信念、假装、希望等心理状态。患自闭症的儿童很难通过「错误信念」测验，很难理解别人的及自己的心理理论，因此心智理论缺陷是广受注意与研究的假设，此一假设可以用来解释自闭症患者的沟通障碍和社会互动人际障碍，但难以解释同一性及反复的行为。「执行功能（executivefunction）」是指计画行动、冲动控制、抑制反应等功能。自闭症患者的仿说、反复性的思考和动作、缺少计画、难以抑制不适当的反应等，都符合执行功能缺陷的假说，但只能间接解释自闭症的社交及沟通障碍。第三个假说是「中心聚合缺陷（central coherence deficit）的假说」。这项假说主要是针对自闭症患的智能不均衡，常有数字、绘图、记忆、视觉空间等的智能的火花而提出的。这个假说是指自闭症患者，当信息的来源过多枝节时，无法将这些整合到较高层次来理解，而将注意力放在枝节上，以至于不能掌握整体或情境线索。过于注意自闭症次要特征的解释，是此假说的弱点。综合而言，三种假说都无法圆满的解释所有自闭症的症状，可能要将这些理论整合，寻求更合适或更基础的理论，来解释自闭症。
2.易并发自闭症的身体疾病
自闭症是以行为特征来诊断的症候群，其病因不明，如果某些身体疾病，尤其先天性或婴幼儿期即出现的疾病，并发自闭症的比例比一般人高，而自闭症患者有该身体疾病的比例亦比一般人高，则该身体疾病可能提供自闭症病因研究的重要讯息。根据自闭症定义之宽或严，及寻求并发身体疾病方法之周密性，10~37%的自闭症患者有身体疾病，而有些会伤害脑部的身体疾病较多表现自闭症的行为特征，其中比较有名的有先天性德国麻疹、幼儿痉挛、结节性硬化症、大脑脂质沉积症及苯酮尿症等。
先天性德国麻疹是在怀孕早期感染德国麻疹，病毒侵入成长中的胎儿而形成，这类儿童出现自闭症的比例较一般儿童高200至450倍。但自闭症患者只有1% 有先天性德国麻疹，显示它不是自闭症的主要原因。幼儿痉挛是婴儿出生后几个月即发作的一种特殊型态的癫痫，典型的发作是幼儿突然出现像折弹簧刀或回教徒朝拜，头、手和脚部折叠起来的痉挛发作，其脑波呈现弥漫性广泛异常。患幼儿痉挛的儿童也较易患自闭症。结节性硬化症是一种显性遗传疾病，患者出现癫痫、智能不足及在鼻子两侧出现皮脂腺瘤，身体出现白斑，在脑及肾脏长结节。这种病人出现自闭症者达17~61%，而自闭症患者中1~14%有结节性硬化症。目前已知结节性硬化症的基因在第15对染色体，因此第15对染色体也是寻找自闭症基因的热门染色体。苯酮尿症等新陈代谢疾病是由于身体对某些成份的新陈代谢异常而破坏某些器官功能。苯酮尿症若未早期发现早期治疗会产生智能不足，也较易呈现自闭症现象。大脑脂质沉积症也是一种代谢异常，不过它所产生的不正常代谢物是脂肪性的，沉积在大脑细胞而破坏大脑细胞的功能，除了形成各种神经症状外也可呈现自闭症特征。从代谢异常着手，目前也仍未突破自闭症的病因。
3. 自闭症的神经解剖学基础
到底脑子的哪一个部位出了差错才会造成自闭症呢？这一直是病因学探讨的主题。然而一直到1980年代才有自闭症患者死亡后大脑解剖的病理报告。这个病例解剖并没有发现神经系统的某个部位缺少或多了一块，而病人的小脑蚓部神经细胞的数目却比正常人少。在1985和1986另有三篇报告报导了类似的结果。
病人死亡之后才能解剖研究脑部的结构，这种机会是可遇不可求的，这项限制因使用计算机断层扫描（CT）和磁振扫描(MRI)而大为改善。可是由于自闭症患者不容易合作接受检查，再加上自闭症患者不多，因此这类报告个案数较少。MRI检查结果有的报告小脑体积较小，有的报告大脑的某些部位有萎缩的现象。直到1995年2月，日本的几位学者有系统的收集了102位自闭症患者和112位正常人比较其头部MRI，结果发现自闭症组的小脑蚓部第六、七小叶比正常人组的小脑体积来得小，他们也发现自闭症组的脑干和正常组比较起来也有一些问题。更重要的是这一群研究者追踪了十几个儿童，他们在周岁前发现有发展迟缓并接受MRI定期追踪，到三岁时医生确定这些病人患有自闭症，MRI发现这十几个儿童在还没诊断出自闭症之前他们的脑体积就比较小了。
然而小脑的体积较小和自闭症有什么关系呢？小脑的体积比较小可以用来解释一部份自闭症的儿童在知觉运动上比较特殊的现象，也可以用来解释部分注意力的问题，可是这些现象能够解释自闭症儿童很特殊的语言沟通、人际互动以及认知缺陷吗？譬如自闭症的孩子不理人、仿说、记忆力优于抽象理解能力和小脑有什么关系呢？何况有一些小脑症的患者，并没有出现自闭症的现象，因此小脑和自闭症之间的关系还需要很多的研究来厘清。
文献上，并不是所有的自闭症报告都显示与小脑有关，有些显示桥脑异常，也有些报告大脑额叶、「海马」或「胼胝体」的异常。因此自闭症患者的脑到底出了什么问题，还在继续研究。笔者认为自闭症不是单纯的一种病，可能有数个亚群，其脑部病变也不只一种，而是有好几种可能性，有的发生在小脑、有的发生在大脑、有的在桥脑，但是他们可能有一个共同表现的机制，而呈现共同的自闭症症状，但这个「机制」是什么？有待继续研究。
4. 自闭症的遗传学基础
常有父母问：生了一个自闭症的孩子之后，生下一个也是自闭症孩子的机率有多少？
在讨论这个问题时，自闭症患者智商的高低很重要，如果智商是较低的，其同胞也是自闭症的机率约五十分之一；如果是高功能的自闭症患者，其机率降到百分之一。这项资料暗示自闭症和智能不足关系密切，要讨论自闭症的遗传要先控制智能不足的因素。
X染色体脆弱症是X染色体长臂远程有一段不易染色容易断裂。X染色体脆弱症的病人，虽然有描述他们是合作、愉快、情绪和行为都正常的，但有更多描述他们是过动、不专心、避开视线接触、常同行为、自我伤害及攻击，尤其是过动和不专心，80%以上的此症男性患者都有此现象。由于出现沟通障碍和避开视线接触、常同行为等自闭症特征，部份X染色体脆弱症的病人遂被诊断为自闭症。但自闭症有较严格之诊断条件，且各报告之诊断条件不完全相同，因而要统计到底X染色体脆弱症男性患者有多少呈现自闭症时，很难将已有之报告予以综合比较。根据Bregman等人的综合统计，六个研究532位男性X染色体脆弱症病患，122位(23%)呈现自闭症。该文亦统计十个研究594位自闭症病人，50人(8.4%)呈现X染色体脆弱症。但后续报告，自闭症与X染色体脆弱症的关系反而不如智能不足与X染色体脆弱症的关系。
除了上述X染色体之外，学者不断报告自闭症患者的形形色色染色体异常。综合而言，除了第12、14和20对染色体之外，其余共19对及X、Y染色体都曾被报告出现在自闭症患者身上，其中以15、X、7、10、16和17染色体较被注意。
由于自闭症患者之同胞亦为自闭症之出现率为一般人口之75~150倍，及同卵双胞胎患自闭症之一致率为60~90%，而异卵双胞胎患自闭症之一致率仅0~10%，以此计算其遗传率达91~93%。这些资料均显示自闭症和遗传有密切的关系。现有数据显示自闭症并不符合单基因遗传的特征，故自闭症是多基因遗传的可能性较大。英国的研究者大规模收集自闭症患者及其一、二、三等亲的行为特征，发现自闭症在一等亲之出现率较高，在二、三等亲之出现率迅速大幅下降，据其资料推估，自闭症的基因少则2个，多则可达10个，最可能是3个基因。欧美有数个中心联合研究自闭症的基因，曾报告自闭症的基因在第7染色体，但接着又被推翻。在投入大量人力经费的跨国合作之下，加上人类基因图谱初现，在未来几年必然会有重大突破，然而即使找到基因，仍有更多后续研究要阐明基因－蛋白质－脑结构－脑功能－行为之关系。然而大部分的家庭只有一个自闭症患者，这显示自闭症是基因突变而来的占绝大多数，因此，从发现自闭症基因到自闭症的治疗和预防，仍是一条漫长的研究之路。
自闭症的治疗
自闭症的神经心理机转、身体病因、病理解剖病因、或遗传上的病因都尚未突破，而在治疗方面也还没有根治的方法，但是已知有一些方法可以有效改善自闭症的症状，促进自闭症患者的适应，而有些方法已被证明无效，有些仍待验证。兹将几类常被提到的疗法简介于下。
1. 药物治疗
关于自闭症的药物治疗，可分根本治疗、症状治疗和相关精神疾病的治疗来介绍。自闭症的根本治疗尚未出现，目前尚没有任何药物或任何方法可以根治自闭症。虽然没有根治的药方，但适当使用药物可以有效改善自闭症的部分症状。
在试验过的许多药物中，传统抗精神病剂是研究最多的。这一类药物都有遮阻多巴胺（dopomine）受体而降低多巴胺作用的效用，对于精神病病人的妄想、幻觉、亢奋症状有显著的疗效。由于自闭症患者的行为怪异，外人难以理解，所以试以抗精神病剂治疗，结果发现虽不能改变自闭的现象，但能降低病人的过动、躁动不安、退缩、肢体的常同怪异行为、抽搐和攻击行为。这一类的药物种类很多，较常使用的是haloperidol，而在日本最常使用的是pimozide，也有研究结果显示pimozide 略优于haloperidol，但也比较容易出现心电图变化的副作用，因此较常使用haloperidal。然而不论使用何种抗精神病剂，长期使用于儿童，极易出现神经副作用。
有数种非典型抗精神病剂上市，它们兼具遮阻多巴胺受体及血清素（serotonin）受体的作用，它们和传统抗精神病剂比较，明显的减少神经系统的副作用，却有相同的治疗作用，因而逐渐取代传统抗精神病剂的地位。台湾目前较常使用的非典型抗精神病剂有risperidone、olanzapine和clozaril，这些药物最大的缺点是会使人发胖，尤其clozaril最为明显，此外，这些药物单价是传统抗精神病剂的数倍至数十倍，因此其使用受到健保局严格的管制。
第二类试用于自闭症患者的药物是三环抗郁剂又兼具抗强迫症的clomipramine。由于自闭症的同一性（固执性）行为和强迫症的现象相似，而引发试验的动机。研究发现青少年和成人自闭症患者约一半的症状获得改善，尤其是减少攻击行为、躁动不安和同一性反复的行为。然而研究亦发现clomipremine较大剂量时有影响心脏传导的副作用，而且它对婴幼儿和儿童的疗效不如青少年和成人。
近年来，数种副作用较小的新型抗郁剂也像clomipramine有选择性遮阻血清素受体的作用，因此也试验于自闭症，发现能有效降低攻击行为和减少同一性反复行为。有的研究也发现能减少自伤行为和促进学习，但也有研究报告常因引发过动、激动、攻击行为而停药。目前在台湾上市的fluvoxamine、fluoxetine、sertraline、paroxetine和citalopram都属于这一大类，它们在文献报告的多寡就是按照这个顺序排列的。
第三类药物是鸦片拮抗剂，它是可以遮阻吗啡受体的药。这是因为自闭症患者退缩不理人的症状和鸦片成瘾者症状类似，以及自闭症患者对痛觉很不敏感，使人怀疑有不正常的脑啡作用，而试用的。刚开始的个案报告呈现正面效果，但后来个案较多的有对照组的研究则证实能减少过动和自我伤害的行为，而对不理人的行为并无疗效。
这些年来有二种药曾引起病人家属和治疗人员很大的兴趣，但最后都证明没有效，这就是fenfluramine和secretin（肠促胰激素）。由于30~40%自闭症患者血清素偏高，导致前者在八十年代被寄以厚望，早期报告能改善自闭症儿童的行为并提高智商，大规模九个医学中心的联合研究也报告有效，但后来被批评研究法不当，而后来的双盲试验则证明对自闭症无效，fluramine更因可造成心脏瓣膜的疾病已于1997年下市。Secretin则是1998年之后的新宠。它是用来诊断婴幼儿某些肠胃疾病的试剂，1998年首先报告有自闭症幼儿接受该诊断试剂后，语言和社会互动都有明显的进步。由于媒体及网络传播，它迅速引起家属强烈的兴趣，燃起根治自闭症的希望，但希望随即幻灭，1999年的二篇研究报告已确定secretin对自闭症无明显疗效。
自闭症患者的怪异行为很多，大体上都可将它归纳于「同一性」这个特征，包括抗拒环境的变化、固守衣食住行的常规、对某些事物的偏好、对某些感觉刺激特别偏好或敏感、或反复的动作等行为。少部份（尤其是高功能的）患者到青少年发展成强迫思考和强迫行为，而和强迫性精神官能症相似。有时极强的偏好和强迫思考，病人又不能清楚的描述这些经验，会使没有经验的医师将之误为妄想症状，而当作精神分裂症来治疗。一般而言，这些怪异行为次数太频繁或反应太强烈而干扰学习或日常生活时可以考虑以clomipramine或其它血清素拮抗剂fluvoxamine、fluoxetine等治疗，若无效或出现攻击性行为、自伤行为时、可考虑使用halopeidal或非典型抗精神病剂治疗。
除了上述反复怪异动作外，三分之二的学龄前或学龄期患自闭症的儿童有活动量过大、不专心、冲动等过动儿的症状。一般而言，这些症状可以教学活动来降低其严重度；若十分严重而干扰教学时，对高功能患者可试治疗过动儿的「利他能」（Ritalin学名methyphenidate），若无效甚至恶化者，及中、低功能自闭症兼过动的患者可以试以imipramine、clonidine或haloperidol治疗。
大家十分关心的“语言”症状，目前仍没有什么药物可以有效改善，有少数病人在癫痫发作后语言显著退化，而且在脑波检查时在语言中枢有癫痫波出现，这时若以抗癫痫剂（最常用的是癫通，学名carbamazepine）治疗，常能加倍语言训练的效果。若没有癫痫症状但脑电图有癫痫波的病人，一般不给抗癫痫剂治疗，但若语言训练进展十分有限，加上情绪和睡眠问题时，可试用抗癫痫剂，以语言进展和脑电图追踪检查来判断要用药多久，一般约一至二年。当然，任何病人若有癫痫发作，不论功能高或低，都要使用抗癫痫剂治疗。近年有人报告一种抗癫痫的新药lamotrigene可减少自闭症和亚斯柏格症的症状，但还缺乏双盲试验的实证的资料。
攻击行为和自伤行为是类似的，前者以别人为对象，后者以自己为对象。攻击行为和自伤行为最常于挫折的情绪下出现，尤其是固执的同一性行为受到干扰无法完成时，常因排除阻碍其完成同一性行为，而让不了解的人以为他莫名其妙的攻击人，或因不会表达或表达的别人不了解，使其感到挫折而愤怒，却又不会适当表达自己的挫折和愤怒，因而以不适当的攻击行为或自伤行为表达出来。一般而言，攻击行为和自伤行为以行为矫治为优先考虑，若病情严重时，才会考虑药物治疗。在药物选择方面，攻击行为以haloperidol为优先考虑，其次为其它抗精神病剂、血清素拮抗剂、锂盐、propranolol和癫通等药物。治疗严重的自伤行为时，因鸦片拮抗剂naltrexone列入麻醉药品管制，故仍以haloperidol、血清素拮抗剂等非管制药品为优先。
抽搐（tics）与土瑞症（Gilles de la Tourette disorder）的不自主抽搐症状和自闭症的常同性行为有不少类似的地方，自闭症并发土瑞症的虽不多见，但有抽搐的则不少。其治疗较常用haloperidol、非典型抗精神病剂、血清素拮抗剂及clonidine，疗效不错。
焦虑症和忧郁症也可发生在自闭症患者的身上，在青春期之后并不少见，可分别以抗焦虑剂或抗忧郁剂治疗。躁郁症，以锂盐或癫通的预防效果达70%以上。自闭症患者并发精神分裂症的很少见，可以非典型抗精神病剂、halopenidal等治疗。
以上简介药物对自闭症症状及并发症的治疗，显示部份自闭症症状可以药物改善之。大部份情况下药物治疗只是辅助性质，分析要处理的问题的功能及事件的前因后果加以适当的处理才是最主要的；只用药物治疗的长期效果有限，若以药物辅助行为矫治，常能得到较长久的结果。
2. 行为治疗
行为治疗是自闭症矫治最重要的，因为自闭症尚无任何有效的根治方法，所以只能勤以补拙，应用学习原理和发展心理学的原理，尽量协助他们把能力发挥出来，并减少行为问题。这些方面相关的原理原则将在辅导的部分加以说明。
3. 感觉统合治疗
感觉统合治疗（简称感统训练）在台湾被不少人认为是万灵丹，举凡过动症、学习障碍、语言障碍、智能不足、自闭症、甚至惧学症、情绪障碍等，都被定位成感统失调造成的，都可以用感统训练来治疗。在笔者的门诊病人七成以上都接受感统训练，而美国自闭症的病人，根据芮慕兰的估计，约有四分之一接受感统训练，那么到底感觉统合能治愈自闭症吗？
说来令人难以相信，在英美主要的最新版儿童精神医学教科书上，根本没提到感统训练或感统失调和自闭症的关系，主要的儿童心理学术期刊也少见相关的研究报告。在1994年分别在「学习障碍期刊」和「自我伤害文献摘要与评论」中有感统训练的综论文章，前者评论「感觉统合治疗法在学习障碍儿童的应用」，详细评论1982到1992年的七篇研究，后者评论「感觉统合治疗对自我伤害行为的疗效」。这两篇评论的结论是一致的，前者说：「现有的研究足够确认感觉统合治疗对学习障碍和其它障碍是无效的，不论是作为主要或补助的治疗方式」，而后者说：「实验设计和统计分析不足以支持感觉统合治疗对自我伤害治疗之实用性。」这个结论和1985年美国小儿科学研究院残障儿童委员会的结论是一致的。
虽然科学尚不能证明感觉统合治疗之有效性，但有些报告却坚持其效果，有一位走出自闭症的邓普葛兰定博士，就在书上详述“深部压感（deep pressure）”可以有效的使她舒畅，而且由赶牛机所得的灵感自行设计机器，每当情绪不安就进去压一压，效果极佳。这些个别的个案经验，还有待整合，形成可检验的假说，进一部测试假说，才能确定其治疗学上的地位。
4. 听觉统合训练
听觉训练是一位耳鼻科医师布拉德发明的，宣称可以促学习和行为正常的训练，为了避免与听障者的听力训练（英文都是auditory training）混淆，Rimland主张将听觉训练改称「听觉统合训练」（auditory integration training），以下简称「听统训练」，就像感觉统合训练一样。布拉德治疗过的八千个病人中，有48个是自闭症患者，其中只有「雨中起舞」一书的乔琪完全从自闭症中脱茧而出，其它的人虽多少有些改善，但无人痊愈。芮慕兰等人自己的研究采个案对照法，每个接受听统训练的人有一个自闭症患者为对照组。听统训练组患者听到的是将病童敏感的声频加以修饰过的音乐，而对照组患者则是听到未经修饰过的音乐。他们的分析结果发现听统训练组在训练之后并未减少其听觉敏感反应，及虽然听觉敏感没有改变，但是训练组在训练前后之行为分数改变比对照组明显，也就是训练组的进步比较大。后续的研究大都不能证明听统训练对自闭症的疗效，而既然听统训练不能改变听觉过敏，却能改变病人的行为，因此听统训练的理论基础就被推翻了。
5. 其它治疗
运动治疗是日本武藏学校所采用的生活治疗的一部份，在学校每天例行活动中，自闭症学生早上下午各有跑步时间、固定作息，及师生密切互动，这样教出来的学生颇能照顾自己。不论是感觉统合或运动治疗，他们有相同的成份：让孩子规则的有事情可以做，有事情可以做，孩子的情绪就会稳定；有事情可以做，孩子就有学习的机会，就有机会进步，就可能减少不良行为，这是可以用行为矫治的学习原理来解释的。
高量的维他命治疗也是行之有年的疗法之一，所谓「高量」是用到平常人的几十倍，甚至上百倍，譬如每天使用90~1200单位（一般只要2~4单位）维他命B6，可能对部分自闭症儿童能改善症状，但到目前只有短期使用报告，尚缺乏长期试验资料。另一种维他命叶酸，由于和X染色体脆弱症有关，也被试用于并有X染色体脆弱症的自闭症患者，但不能证明有效。
各种饮食治疗是十分常见的，有人主张每天要喝青菜果汁，也有人认为要减少碳水化合物或减少糖果、人工甘味、人工色素等。临床观察约3~5%自闭症患者在饮食改变后，过动行为会减少。因此如果家长发现孩子在吃了某种食物，变得较躁动，不吃后又好些，再吃又躁动，不吃后又好些，如此可以知道该食物对他的影响，以后就不要给他吃了。如果想试某种食物会不会对自闭症有不良反应，可以试着一次减一种食物，若行为没有改善，就知道该食物是没有关系的，而不必长期减少食物的种类。
针灸治疗有许多人尝试过，可惜缺乏有系统有对照组的研究报告，十分期待有这样的研究报告来评估这项可能很有潜力的治疗方法。 |
